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1、,护理查房,脑出血,疾病介绍,病例分析,护理诊断,护理措施,CONTANTS,疾病介绍,PART 1,基底节出血,病因,基底节出血,占全部脑出血的70%,主要包括壳核出血,丘脑出血,尾状核出血,以壳核出血最为多见。壳核和丘脑是出血的两个最常见部位。高血压性脑出血是最常见的病因,是高血压伴发脑小动脉病变,血压骤升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形等。,病理生理,壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位,它们被内囊后肢所分隔,下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍。,临床表现,1、多见于50
2、岁以上有高血压病史者,男性多见。多在清醒、活动时发病,可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。起病急,多于数分钟至数小时达到高峰,表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁,发病时血压明显升高。 2、典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲等),头和眼偏向出血病灶,呈“凝视状”。大量出血可出现意识障碍、引起颅内组织水肿,导致颅内压升高,引起占位效应,引起脑疝,危及生命。,治疗方案,出血量小于30ml时,为小量出血,可考虑内科治疗。出血量大于30ml为大量出血,需要外科手术治疗。为挽救重症患者生命及促进神经功能恢复,手术宜在发病后6-24h内进行,术后24
3、48小时为再出血的高峰,术后48小时为脑水肿高峰期。血压控制在略高于发病期水平或在180/105mmHg以下。,治疗原则:脱水降颅压,调整血压,防止再出血,减轻血肿带来的 脑组织损伤,修复脑神经,加强护理预防并发症。,病例分析,PART 2,病例分析,患者,陈国富,男性,59岁,因“突发呕吐伴意识不清15小时”于2016-05-15 08:25急诊入院。入院诊断为:右侧放射冠及基底节区脑出血。既往有高血压病史,未服用降压药物控制,未监测血压。否认手术外伤史,否认食物药物过敏史。 入院查体: 体温36.5,脉搏93次/分,呼吸26次/分,血压224/127mmHg, SpO2:99%,心率93次
4、/分,律齐,双下肢无水肿。 神经系统检查:浅昏迷状态,GCS评分7分,头颅无外伤畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,光反射灵敏,四肢肌张力高,左侧肢体肌力0级,右上肢4级,右下肢5级。 实验室及器械检查:头颅CT显示右侧放射冠及基底节区脑出血,64ml。,病例分析,患者于2016-05-15 11:45,急诊全麻下行“右侧额颞顶部开颅,脑内血肿清除+去骨瓣减压+脑膜扩大修补术”,术毕带回硬膜外引流,于术后第三天(05-17)拔除。术后行气管插管,据门齿23cm,予呼吸机进行辅助通气(SIMV模式,VT:500ml,f:15次/分,FiO2:50%)。术后常规行心电监护监测病情变化,术后瞳孔直径
5、为2mm,等大等圆,患者处于昏迷状态。 术后第二天瞳孔直径为1.5mm,光反射存在,GCS评分7分。术后第四天至术后第八天瞳孔直径2.0mm,光发射存在,四肢肌张力正常,术后患者一直处于浅昏迷状态。术后血压波动于113168/60104mmHg。,病例分析,术后第四天(05-18)行“经皮微创气管切开术”。 术后第八天(05-22)行试脱机,予气切面罩给氧。 术后第二天(05-16),复查头颅CT,提示仍有出血。行胸部CT检查,提示坠积性肺炎,予头孢替安控制感染,留取痰标本进行细菌培养与药敏试验,查出大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌,更换为哌拉西林他唑巴坦控制感染。 术后第四天(05-18),体温升
6、高至38.7,予冰毯降温治疗后降至37.3。,术后予以甘露醇进行脱水降颅压,减轻脑水肿; 予哌拉西林他唑巴坦控制感染; 予丙戊酸钠+托吡酯控制癫痫与抽搐; 予谷胱甘肽护肝; 予潘多拉唑抑酸护胃; 予非洛地平控制血压; 予氨溴索化痰; 予瑞芬太尼晚夜间镇静止痛; 行肠内营养进行营养支持; 行胃肠减压预防应激性溃疡。,患者术后第九天08:00,现处于浅昏迷状态,24小时生命体征:体温在37.038.1,脉搏:91104次/分,呼吸:1629次/分。血压:135168/90104mmHg, SpO2:100%。24小时入量2365ml,出量3180ml,其中尿量3060ml,胃肠减压20ml,大便量
7、100g。双侧瞳孔直径约2.5mm,光反射存在,双上肢肌张力偏高。目前有右颈内静脉置管,置入13cm;胃管,置入55cm;留置导尿管;气切套管,各导管均在位并通畅。,目前情况,护理诊断,PART 3,意识障碍,有皮肤完整性受损的危险,肺部感染,潜在并发症:脑疝,有下肢深静脉血栓的危险,护理诊断,躯体移动障碍,脑灌注异常,护理措施,PART 4,高,疝,脑灌注异常,保持呼吸道通畅,护理目标 1、保证脑的灌注 2、促进脑组织的修复 护理措施 1、绝对卧床休息,减少不必要的搬动。 2、抬高床头1530,减轻脑水肿。 3、密切观察患者瞳孔变化,缩小或散大都应及时上报医生。 4、监测患者血压,保持血压在
8、180/105mmHg以下或略高于发病前水平。 5、遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压,观察药物疗效与不良反应。,高,疝,意识障碍,保持呼吸道通畅,护理目标 1、保证患者的安全 2、防止意识障碍加重 护理措施 1、保证患者的安全,专人看护,必要时约束。 2、做好患者的基础护理,饮食方面保证肠内营养的输注;做好皮肤的护理,定时翻身;做好口腔的护理,每天四次。 3、观察患者的生命体征、瞳孔等改变。 4、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应每0.5-1小时1次。,保持呼吸道通畅,躯体移动障碍,定期监测体温,护理目标 1、促进肢体功能的恢复 2、防止便秘、肺炎等并发症。 护理措施 1、保持患
9、者舒适体位,常规抬高床头1530,每两小时翻身拍背一次。 2、保持肢体功能位置。肩关节:外展45,前屈30,外旋15;肘关节:屈曲90左右;腕关节:背屈2030;髋关节:外展1020,前屈1520,外旋510;膝关节:伸直180。 3、每天定时进行肢体按摩3次。 4、补充足够的水分,加强营养支持,以预防便秘。 5、做好患者保护工作,可使用床拦、约束带等。,保持呼吸道通畅,肺部感染,护理目标 1、控制肺部感染 2、减少并发症的发生 护理措施 1、遵医嘱正确合理及时使用合适的抗生素控制感染 2、加强翻身拍背,每两小时一次 3、每两小时或者按需为患者吸痰,观察痰的色质量 4、吸痰前注意无菌操作,吸痰
10、后进行口腔护理。,保持呼吸道通畅,有皮肤完整性受损的危险,进行Braden评分,护理目标 1、保证患者皮肤清洁舒适 2、预防压疮的发生 护理措施 1、每2小时翻身拍背一次,翻身前后注意整理各管道。 2、观察骨骼突出部位的受压情况,看有无发红,有无水泡。 3、使用保护性措施,如气垫床、贴透明敷贴等。 4、保持床单位的清洁,及时更换湿的被单衣物,大小便后及时做好肛周与会阴护理,减少不良刺激。 5、加强患者的营养支持。,保持呼吸道通畅,有下肢深静脉血栓的危险,定期按摩肢体,护理目标 预防血栓发生 护理措施 1、给予肢体按摩,每天三到四次 2、进行气压泵治疗,每天四次,每次30-45分钟 3、遵医嘱正确使用低分子肝素钙等抗凝药物 4、观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现。,潜在并发症:脑疝,密切监测病情变化,配合抢救,密切监测生命体征、瞳孔、意识状况等。如果病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现,应该立即汇报医生。,1、立即为病人吸氧并迅速建立静脉通路 2、遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米 3、观察尿液情况、定期查电解质 4、准备好抢救物品,护理目标:预防脑疝发生,THANKS FOR LISTENING,