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1、内科护理学第二章第七节,第七节 肺结核 Pulmonary tuberculosis,临床护理教研室 王一玲,授 课 内 容,概念,病因与发病机制,临床表现,护理,实验室及其他检查,结核菌素,诊断治疗要点,用药原则,分型,一、概念:,是结核分支杆菌侵入人体引起的肺部慢性感染性疾病。结核分支杆菌可侵及全身所有脏器，以肺部最为常见。,go,肺结核,二、流行病学 (epidemiology),全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万/年 结核病是HIV（+）者的第一杀手 WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出:“遏制
2、结核病行动刻不容缓”,肺结核,我国2000年流行病调查资料：,患病率0.367%（367/10万）,菌阳患病率0.16%(160/10万),死亡（1999年）13万/年,全国传染源200万,全国活动Tb600万,相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍,流行病学,全球疫情 全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。 把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。,我国疫情,高感染率 高肺结核患病率 高耐药率 死亡率高 年递减率低 中青年患病多 地区患病率差异大,人型为主要致病菌，,牛型目前很少见，主,要通过饮用未消毒的,牛乳引起肠道结核。,（一）结核菌,结核杆菌
3、分型： 人型、牛型、鼠型、非洲型,病因与发病机制,湖南调查：人型82.3% 牛型13.1%,（一）结核菌,病因与发病机制,（一）结核菌,多形性：细长稍弯曲两端圆形 涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌 生长缓慢，培养需4-6周才长出菌落,Tubercle bacillus,病因与发病机制,（一）结核菌,灭菌方法抵抗力强（对燥、酸、冷、碱）,烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸1min 512%来苏水212h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,病因与发病机制,（一）结核菌,病因与发病机制,耐药性,先天耐药,继发耐药,（二）感染途径,传染源:排菌病人 传播途径:呼吸道传播（主） 消化道
4、传播,咳嗽 含菌飞沫 吐痰 含菌尘土,病因与发病机制,飞沫传播是肺结核最重要的传播途径,结核病在人群中的传播,易感人群 自然抵抗力：与生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。 获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。,（三）肺结核的发生与发展,人感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低,结核病发生发展,初次感染发病-多为小孩-缺乏免疫力、 变态反应-反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、 血行播散。,原发感染原发性肺结核,非特异性免疫力(先天或自然免疫力) 特异性免疫力(后天性免疫
5、力),1、人体的免疫力,2、变态反应,结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： 强烈灶反应渗出、干酪坏死 全身反 应Tb中毒症状 其他表 现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎,机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生型（迟发型）变态反应。,2、变态反应,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象）,Tb菌,1014D,23D,初感染,再感染,局部红肿、溃烂,全身播散死亡（无免疫力）,浅表溃烂愈合(无播散) (具有免疫力),Tb菌,局部红肿、,继发性肺结核,概念：是指原发病灶感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分支杆菌重新活动而发生的结核病，以此为内源性复发。 具有明显的临
6、床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。,继发肺结核,受过Tb菌感染成年人,病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,具有免疫力,继发性肺结核的基本病理病变,渗出为主的病变 增生为主的病变 干酪样坏死为主的病变,起病缓慢，（轻者可无症状）,四、临床表现,结核中毒症状全身症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽、咳痰、咯血（1/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难,症状,炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。,咯血原因,病变范围小、深-无体征 病变范围大,患侧肺部
7、呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音,四、临床表现,体征,临床表现,并发症 自发性气胸 脓气胸 支气管扩张 肺心病等,五、实验室及其他检查,结核菌检查： 痰涂片 痰培养：48周出结果,影像学检查,结核菌素试验 1:2000的OT稀释液5IU，即0.1ml（在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，23天后测量皮肤硬结直径。,实验室及其他检查,结核菌素试验 ：4mm， ：59mm 弱阳性（曾经受感染）， ：1019mm（阳性反应）， ：20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。,实验室及其他检查,阳性： 曾有过结核菌感染，不一定正在患病； 强阳性，提示活动
8、性肺结核,实验室及其他检查,结核菌素试验,阴性 无结核菌感染； 变态反应前期（结核菌感染后48周内） 使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。,实验室及其他检查,结核菌素试验,六、诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,诊断程序,临床表现：咳嗽持续2周以上，咯血，午后低热，乏力、盗汗、月经不调,X线检查,痰菌检查（诊断金指标）,内科护理学第二章第七节,判断有无活动性,1998年中华结核病分会，结核病分型： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎
9、 5：肺外结核,（三）临床分型及诊断要点,1、原发型肺结核（Primary tuberculosis）,X线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。 多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史,2、血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核 ：见于婴幼儿和青少年 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核,血型播散型肺结核,临床表现 形成典型的粟粒大小的结节 起病急，有全身毒血症状，伴结核性胸膜炎 X线双肺布满粟粒状阴影，大小、密度和分布均均匀，结节直径2mm左右,3、继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,多发生于成人
10、，病程长，易反复 肺内病变多为含有大量结核分支杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成、支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存。 X线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下叶背段。 痰结核分枝杆菌检查常为阳性。,继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,浸润型肺结核 慢性纤维空洞性肺结核 空洞性肺结核,浸润型肺结核,浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，纤维干酪增
11、殖病变吸收很慢，可长期无改变。,右上肺浸润性肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。 双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。,慢性纤维空洞性肺结核,空洞性肺结核,概念：空洞由干酪渗出病变溶解形成，洞壁不明显，有多个空腔，形态不一 临床表现：发热、咳嗽、咳痰可咯血,4、结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,5. 肺外结核,以感染器官 命名（肠、 肝、肾、骨、 脑膜结核等）,肺外结核(颈部淋巴结结核),（四）肺结核诊断记录方法,病变部位、范围:
12、以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,痰菌结果 涂（+）（）， 集（+）（）， 培（+）（）， 未查， 无痰,化疗史 初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间1月新发病例。 复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例,（四）肺结核诊断记录方法,记录举例： 继发型肺结核 双上 涂（） 复治,（四）肺结核诊断记录方法,七、治疗要点,抗结核药物治疗（化学治疗）,原则：早期、联合、适量、规律和全程用药。,常用药物,内科护理学第二章第七节,治疗要点,内科护理学第二章第七节,对症治疗 毒性症状严重时,加糖皮质激素,症状减退后逐渐减量至停药。 咯血:小量：对症 中大量：卧床休息
13、 止血药物：垂体后叶素等 纤支镜下止血,手术治疗,预防,为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面着手。卡介苗保护未受感染者，使感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗（简称化疗）对已患病者，能使痰菌较快阴转，抓好发现病人、正确治疗和卡介苗接种，这些措施十分重要,内科护理学第二章第七节,八、常用护理诊断措施及依据,护理诊断: 知识缺乏缺乏结核治疗、传染与预防知识 营养失调，低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关 潜在并发症咯血 体温过高与结核菌感染有关,内科护理学第二章第七节,护理措施,（一）、知识缺乏,加强对病人及家属的心理咨询和卫生
14、宣传，使病人积极配合治疗。,内科护理学第二章第七节,护理措施,知识缺乏,提供药物治疗知识 （1）有计划有目的的向病人及家属介绍治疗的知识。 （2）重视强调治疗效果。 （3）督促病人按医嘱服药，观察不良反应。,内科护理学第二章第七节,护理措施,知识缺乏,指导活动与休息 （1）活动期应卧床休息。 （2）恢复期可适当活动。 （3）轻症患者可参加轻体力劳动，保证充足的睡眠。 （4）保持环境安静、整洁和舒适。,内科护理学第二章第七节,护理措施,宣传结核病的传播与防治知识（隔离与病区消毒） （1）有条件者，可单居一室，每日用紫外线照射消毒 （2）严禁随地吐痰，吐纸巾并焚烧 （3）餐具煮沸或用消毒液浸泡使用
15、 （4）被褥、书籍在烈日下曝晒6小时以上 （5）外出时戴口罩 （6）密切接触者应去医院进行相关检查,内科护理学第二章第七节,护理措施,（二）营养失调 1、营养与饮食评估 评估病人全身营养状况及进食情况，为制定饮食计划提供依据。,内科护理学第二章第七节,护理措施,2、向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持药物治疗的同时。制定全面的饮食营养摄入计划。蛋白质能提供热量，增加机体的抗病能力及机体修复能力，病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人海日蛋白质总量应为90-120g；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节
16、作用，应每天摄人一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。,内科护理学第二章第七节,护理措施,3、保持体内水、电解质平衡。应补充足够的水分。鼓励病人多饮水，每日不少于15-2L，保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄，必要时遵医嘱给予静脉补充。 4、体重的监测 每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。,内科护理学第二章第七节,小 结,概念,病因与发病机制,临床表现,护理,实验室及其他检查,结核菌素,诊断治疗要点,用药原则,分型,1诊断早期COPD最有价值的是：,A 病史 B 肺气肿体征 C X线检查 D 肺功能检查 E 血气分析,2、COPD的病因是什么：,感染 吸烟 大气污染 遗传 过敏,3、对老年体弱COPD患者，在急性
