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1、从2010版中国高血压防治指南 看CCB在降压治疗中的地位,中南大学湘雅二医院心内科 黄全跃,从2010版中国高血压防治指南 看CCB在降压治疗中的地位,内容简介,抗高血压药分类,CCB在降压治疗中的地位,控释成就，平稳降压,定义： 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病状态。 分类： 原发性高血压 (占高血压人群90%以上) 继发性高血压 (占高血压人群不到10%),高血压,表1 血压水平的定义和分级,级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血
2、压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：、本表与2005中国高血压防治指南相同 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,高血压的并发症,中风,冠心病,心衰,周围血管病变,终末期肾病,死亡率 致残率,BP,血压每升高20/10 mmHg，CV死亡率加倍,*个体年龄 40-69 岁,起始于BP 115/75 mm Hg。CV：心血管; SBP：收缩压; DBP：舒张压。 Lewing
3、ton S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.,SBP/DBP (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,CV死亡率,高血压的治疗,治疗目的, 降低血压，使之正常, 最大限度地降低心血 管事件导致的死亡和病 残的总危险,抗高血压药分类,目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类,群雄争霸,钙通道拮抗剂,初期：排钠利尿，减少血容量。 长期：动脉壁细胞内Na+，通过Na+Ca+交换，使胞内Ca+血管平滑肌对血
4、管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。,一.利尿药：药理作用及作用机制,利尿剂,噻嗪类:双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜）,保钾利尿剂：氨苯喋啶 螺内酯 （经常与噻嗪类药物联用）,髓袢类：速尿（噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大）,利尿剂,利尿剂,利尿剂常见药物-代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺等，常单独用于轻中度高血压,纳催离natrilix （吲达帕胺indapamide) 施维雅,药理作用：舒张血管，降低血压。 作用机制 抑制整体RAAS的AI形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮分泌发挥间接作用。 抑制局部组织RAAS，使局部生成的
5、AI减少。 减少缓激肽的降解。 血管紧张素转换酶使血管紧张素转换血管紧张素，ACEI就是抑 制这种酶对血管紧张素的催化作用，使血管紧张素的水平下 降，而血管紧张素可直接收缩血管，间接造成水钠潴留，导致 血压升高，降低血管紧张素的含量，就是使周围的小动脉扩 张，血压下降。,二. ACEI：血管紧张素转化酶抑制药,ACEI,代表药物,卡托普利captopril 依那普利enalapril 雷米普利ramipril 赖诺普利lysinopril 培哚普利perindopril等 多以普利结尾命名,AT1阻断剂,血管紧张素受体有两种亚型： AT1和AT2； AT1-分布于血管平滑肌、心肌组织等AT2-
6、分布于肾上腺髓质等。,三. ARB,ARB,常用药物,氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦 奥美沙坦由于疗效稳定，耐受性好，副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物,四.-受体阻滞剂：作用机制,通过阻滞心肌1受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。,受体阻滞剂,常用药物有：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡维地洛。,倍他乐克betaloc （美托洛尔metoprolol)阿斯利康,康忻Concor （比索洛尔Bisoprolol）德国默克, 选择性1-受体阻断剂,
7、五. 受体阻断药,(1) 药理作用：选择性阻断受体，舒张血管， 降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素； (2) 临床应用：各型高血压； (3) 不良反应：首剂现象 受体阻断药：特拉唑嗪、乌拉地尔 、受体阻断药：拉贝洛尔,用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直立性低血压的发生率较高, 且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据, 因此没有列入一线降压药物。,适应人群和使用注意事项,六.钙通道拮抗剂,降压作用机制,防止Ca2+进入平滑肌,外周阻力血管扩张,外周阻力下降,钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管
8、扩张，外周阻力减少，血压下降，达到降压的目的。,络活喜 Norvasc （氨氯地平Amlodipine) 5mg*7/盒 辉瑞制药,波依定 Plendil （非洛地平Felodipine） 5mg*10/盒 阿司利康,拜新同 Adalat （硝苯地平控释片） 30mg*7/盒 拜耳,代表药物：,钙通道拮抗剂,施慧达 （苯磺酸左旋氨氯地平) 2.5mg*14/盒 吉林天风,兰迪 （苯磺酸氨氯地平) 5mg*14/盒 扬子江,尼福达 （硝苯地平缓释片） 20mg*30/盒 青岛黄海,钙拮抗剂长效制剂,类型 缓释剂型 控释剂型 长作用药代学,药物特点 按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放 按零
9、级速率，始终恒速释放 药物半衰期长，起效较慢，服药7-10天后出现降压效果,代表药物 硝苯地平缓释片 非洛地平，拉西地平 硝苯地平控释片 氨氯地平,代表药物 硝苯地平缓释片 非洛地平，拉西地平 硝苯地平控释片 氨氯地平,从2010版中国高血压防治指南 看CCB在降压治疗中的地位,二氢吡啶钙拮抗剂（CCB）,CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合 可单用或与其它4种药合用,CCB被多个国际指南推荐为 起始/联合降压治疗的一线药物,JN
10、C 7,ESC/ESH 2007,NICE/BHS 2006,WHO/HIS 2007,JSH 2009,Calcium Channel Blocker,力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案,2010版中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,+：适用；-：证据不足或不适用； ：可能适用； ：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；,CCB新适应症： 左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病,表 11 常用降压药的适应症,表 12 常用降压药种类的临床选择,2
11、010版中国高血压防治指南,伴心梗病史者可用长效CCB控制高血压,2010版中国高血压防治指南,INSIGHT研究心梗亚组分析证实： 硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效,拜新同安全用于有心梗病史的高血压患者 INSIGHT亚组分析（n=383）,14.9,14.9,27.2,31.9,P=NS,P=NS,Mancia G, et al. Br J Cardiol 2002, 9(7):401-405,主要终点：心血管病死亡/中风/心肌梗死/心力衰竭 二级终点：主要终点/非心血管病死亡/肾衰竭/心绞痛/TIA,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,确诊
12、高血压,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,联合治疗,单药治疗,无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择,图2 选择单药或联合降压治疗流程图,2010版中国高血压防治指南,CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐,表13 联合治疗方案推荐参考,2010版中国高血压防治指南,CCB是多种特殊人群的优先推荐,20
13、10版中国高血压防治指南,新指南高血压合并CKD，CCB地位显著提升,高血压合并CKD患者，如不能 达标可加用长效CCB。若肾功 能显著受损如血肌酐水平 3mg/dl，或肾小球滤过率 30ml/min或有大量蛋白尿， 此时应首选二氢吡啶类CCB,肌酐2mg/dl，用袢利尿剂,2010版,2005版,VS,硝苯地平控释片显著改善冠心病患者尿酸代谢,0,2,4,最后随访,（4.5-6年）,尿酸(mg/dL),3 710,3 840,3 240,3 455,2 974,3 191,2 997,3 210,随访（年）,5.70,5.80,5.90,6.00,6.10,6.30,3 458,3 672,
14、6.20,Journal of Hypertension 2007, 25:17111718,P0.001,高血压合并ESRD：首选CCB,透析患者应密切监测血钾和肌酐水平，血肌酐 水平3mg/dl时首选CCB,ESRD未透析者一般不用ACEI或ARB，以及噻 嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗,为什么CCB在指南中具有如此重要地位？,一致认为：,中国高血压联盟 2010年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,为什么CCB在指南中具有如此重要地位？,患者的获益来自血压的降低,CCB具有卓越的降压效果,血压的降低带
15、来全面的器官保护,拜新同独特的控释技术,高科技激光打孔技术,拜新同胃肠道控释系统,使药物恒速恒量释放，血药浓度24小时平稳持久,高科技控释技术，24小时平稳降压,American Journal of Medicine 1987; 83(Suppl. 6B): 3-9.,拜新同（硝苯地平控释片）24小时平稳控制血压,硝苯地平控释片控制夜间和晨峰血压更好,硝苯地平缓释片 20mg BID；n=20,硝苯地平控释片 60mgQD；n=20,氨氯地平 10mgQD; n=20,非洛地平缓释片 10mgQD; n=20,CURRENT THERAPEUTIC. 2001;62(4):236-253,时间,时间,时间,时间,两个月治疗后拜新同效果最佳，而且不影响正常血压节律。,控释技术带来的优势,各种长效剂型的比较,长半衰期的药物有一个潜在的问题，患者常发生药物蓄积，进而增加不良反应发生率。 缓释制剂是非恒速的一级释放模式，药物作用的峰谷现象明显，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压。 硝苯地平控释片能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应。,Meredith & Elliott Journal of Hypertension 2004:1641-8,控释技术带来的优势,硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定,硝苯地平控释片硝苯地平缓释片,硝苯地平不同制剂的浓度
