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1、 青岛大学医学院普通外科疾病诊疗常规 当今的医学科技发展迅猛，治疗方法不断推陈出新，传统治疗模式更加完善，各种疾病的治疗效果明显改善，但仍然存在许多问题需要我们不断认识和解决，例如，如何迎对诸如“SARS、禽流感”等新发问题？如何在我们对病人实施优质服务的同时，严格每一个治疗环节质量、最大限度地避免出现医疗纠纷和事故？如何科学地学习和继承前人所留下的宝贵经验并将其发扬光大、通过我们的工作更好地提升学科的整体水平？等等。近年来，我们在医院各级领导的正确领导和关怀下，学科和医院其他兄弟科室一样有了较大的发展，取得了明显的社会效益和经济效益，医疗、教学和科研工作取得一定成绩，但是我们清醒地意识到，在
2、我们平常的工作中仍然存在这样和那样的苗头，主观上表现在个别医护员工责任心不强、缺乏质量意识和法律意识、对临床某些疾病的国内外进展认识不足等，这些都是遏制学科发展、影响医疗质量的重要因素。客观上，国内在临床医学方面的法律和法规以及行业标准不完善，目前缺少一部系统完善的临床疾病治疗的规范，或者某些规范跟不上世界先进国家的发展，例如国际抗癌联盟和日本胃癌协会提出的胃癌治疗规范和分期标准是世界范围内供认的金标准，每隔3年左右，根据多中心临床研究的结果都要进行修订和补充，而我国最新版的教科书仍然采用1987年的标准，这种情况显然阻碍了我们诊断和治疗工作的发展，更谈不上和国际先进技术接轨。值得欣喜的是，我
3、院一直把提高医疗质量作为工作的重中之重，通过医疗质量的环节管理，有效地杜绝可能发生的漏洞，确保了医疗安全，“科室分类综合目标管理”的制定，有效地提高了医、教、研等方面的综合水平，各方面工作蒸蒸日上。科室管理更多地向国内外先进水平靠拢，“临床营养治疗、腹腔镜微创手术”等新的技术在临床得到广泛应用，“消化道瘘、严重创伤”等腹部疑难危重疾病得到有效救治，“胃癌、结直肠癌、甲状腺癌”等常见普外科肿瘤得到规范化、系统化治疗。近年来我们有机会参加三部全国硕士研究生统编教材、临床肠内及肠外营养操作指南、胃癌治疗规范等的编写和制订，更多地将我们临床和科研成功的经验和体会加以归纳总结，得到了全国同行专家的认可。
4、但在临床工作中我们时时面临发生这样那样问题的可能，这种强烈的紧迫感和责任感、巨大的压力促使我们在进行临床工作中从基础做起、很抓医疗质量的环节管理，为了更好地应对这种新的形势变化，我们在医院医务处、质控处等职能部处领导的亲切指导下，组织普外科部分专家，根据国内外公认的行业规范、结合我们临床工作的实际情况制订和编写这本普通外科疾病诊疗常规（初稿），以便更好地指导临床医疗工作。本初稿包括三部分内容，第一部分主要是普通外科疾病诊断和治疗规范，除了医疗工作中大家公认的原则和标准，更多地补充了最新国际上公认的诊断标准和规范，如国际抗癌联盟、日本胃癌协会、美国癌症联合会胃癌、大肠癌、甲状腺癌等诊断、分期标准
5、和治疗指南，以及国内近年来组织全国同行专家编写的“疝、肛门疾病、临床营养操作指南、卫生部输血指南以及抗生素应用指导意见”等国内最新行业标准。第二部分重点介绍了普外科常用诊疗技术操作常规，以及腹腔镜手术、内镜微创治疗等新技术操作规范。最后一部分将国内外最新常见同行业标准、规范加以罗列供大家参考。由于这是初稿，必定存在许多不足之处，希望在今后的工作中继续探索、补充和完善，也衷心希望医院领导、兄弟科室一如既往地关心和支持普外科各项工作的发展，在这方面多提宝贵意见，相信经过普外科全体同志们不懈地能力，这本“初稿”必将为学科发展、医疗质量的提高发挥其积极作用。普通外科2004年11月28日第一部分 普通
6、外科疾病诊断和治疗规范第一节 甲状腺疾病甲状舌骨囊肿 【 病史 】 1甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。 2囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。 3未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。 【 体格检查 】 1囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。 2囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。 3形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。 【 辅助检查 】 1行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功
7、能，胸部线透视或拍片、心电图。 2形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。 3必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。 【 治疗原则 】 1确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。 2对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。 【 疗效标准 】 1治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。 2好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。 3未愈：囊肿未切除、症状无改善
8、。 【 出院标准 】 治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。结节性甲状腺肿 【 病史 】 1甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。 2有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。 3是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【 体格检查 】 1甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。 2有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。 【 辅助检查 】 1血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴
9、甲亢。 2B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。 【 诊 断 】 1甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。 2一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。 3基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。 4甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。 【 鉴别诊断 】 结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。 【 治疗原则 】
10、1非手术治疗： 对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，病人无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。 2手术疗法： （1）手术适应证： 1）对邻近器官有压迫症状者； 2）胸骨后甲状腺肿； 3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4）并发甲状腺机能亢进者； 5）疑有恶变者。 （2）术式选择： 一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。 【 疗效标准 】 1治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症
11、或并发症已愈。 2好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。 3未愈：症状未改善。 【 出院标准 】 治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。甲状腺机能亢进症 【 病史 】 1有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。 2甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。 3是否伴眼征。 【 体格检查 】 1一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。 2甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。 3是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。 【 辅助检查 】 1测基础代谢率。 2甲状腺摄131I率，
12、甲状腺素抑制试验。 3血T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。 5对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超、CT或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。 【 诊 断 】 1分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 2诊断条件： （1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。 （2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。 （3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。 （4）基础代谢率高于正常，其
13、增高程度与病情轻重成正比，20%30%为轻度甲亢； 30%60%为中度甲亢；60以上为重度甲亢。 （5）甲状腺摄131率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。 （6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。 【 鉴别诊断 】 1与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。 2以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。 3以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。 4单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。 5甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。 【 治疗原则 】 1非手术疗法： （1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘疗法。 2手术治疗： 甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式，必要时可行腔镜手术。 （1）手术适应证： 1）继发性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原发甲亢； 3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 4）抗甲状腺药物或131治疗后复发者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有恶变可能者。 （2）手术禁忌证： 1）青少年甲亢； 2）症状较轻者； 3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者； 4）合并恶性突眼； 5）术后复发者。 3术前准备： （1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创
