《住院医真菌讲课-赵燕妮》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院医真菌讲课-赵燕妮（91页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、真 菌 相 关 知 识 讨 论,日 程,真菌细胞结构及形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾,真菌的形态,白念 隐球菌 曲霉菌 毛霉菌,细胞壁：葡聚糖棘白菌素类:卡泊芬净（科赛斯）米卡芬净,细胞质：P450酶唑类: 氟康唑伊曲康唑伏立康唑,细胞膜：麦角固醇多烯类:两性霉素B两性霉素B脂型,DNA抗代谢药:氟胞嘧啶,真菌的细胞结构,Courtesy of K. Marr, FHCC, Seattle, USA,For internal use only,抗真菌药物的作用机制,核苷类似物,-(1,3)-D-葡聚糖,麦角固醇多烯氮唑类,真菌细胞膜磷脂双
2、分子层,真菌细胞壁,-(1,6)-葡聚糖,-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂,细胞核,棘白菌素,真菌细胞膜,真菌细胞膜最主要固醇是麦角固醇，人类细胞含有胆固醇多烯类：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性 霉素B，与人细胞胆固醇有一定的交叉作用，可作用于人体的细胞膜，产生毒性。肝肾毒性及输液反应。唑类：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相互相互作用多，肝功能影响明显。,For internal use only,多烯类,细胞膜,与麦角固醇结合，导致细胞死亡,强效、广谱抗菌活性。副作用大,三唑类,细胞膜,抑制负责麦角固醇合成的CY
3、P-450酶，破坏细胞膜,同类中，抗菌谱和抗菌活性差异很大。副作用多，药物相互作用多，念珠菌交叉耐药,科赛斯卡泊芬净,细胞壁,抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构,广谱抗真菌活性，联合治疗中有协同作用耐受性好,制剂,真菌细胞靶位,作用方式,临床意义,CYP-450=细胞色素 P-450.,总结-常用的抗真菌治疗药物的作用机制比较,真菌的分类形态特性,酵母菌 单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在 如 隐球菌 念珠菌霉菌（丝状菌） 多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成 如 曲霉菌 毛霉菌等二形型真菌 不同条件下可以两种形式存在，常为地方 性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌,酵母菌：单个
4、细胞（A），芽孢细胞（B）和假孢子（C）,1.细胞核 2. 局部酶溶解 3.母细胞 4.芽孢,酵母菌的结构,隐球菌,念珠菌,医学重要的酵母菌分类Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌,霉菌的结构-菌丝和孢子,菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据,(单列) 分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子,烟曲霉菌,霉菌的结构-菌丝和孢子,孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据,(单列) 分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子,( 二列为主)分
5、生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、梗基、分生孢子,黄曲霉菌,医学重要的霉菌分类Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,霉菌,曲霉菌属,非曲霉菌属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉黑曲霉土曲霉,镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉,赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢,接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属,暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属,真菌细胞结构及形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾,日程,侵袭性真菌感染,侵袭性真菌感染，又叫系统性真菌病或深部感染，通常累
6、及内脏器官或真菌血症,侵袭性真菌感染的部位,真菌血症,深部真菌病,表浅、皮肤和皮下真菌感染,脑 肺 心 肝 脾 肾,侵袭性真菌感染的途径,1.外源性 2.内源性(念珠菌属酵母菌感染),副鼻窦,血管内导管,肺,食道,皮肤,肠,生殖道,消化道,胃,侵袭性真菌感染常见的致病菌,机会性致病菌：念珠菌 曲霉菌 隐球菌 毛霉菌 镰刀菌，依氏肺孢子虫(PcP)等，通常发生于免疫力低下的病人二形性真菌： 组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病,侵袭性真菌感染的危险因素,侵袭性真菌感染的高危因素-小结,免疫抑制基础疾病：肿瘤、糖尿病药物：化疗、激素、免疫抑制剂侵入性操作：
7、深静脉插管广谱抗生素致菌群失调其他,常见真菌感染的科室,血液科：化疗致粒细胞减少患者造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗实体移植科：肝、肾移植等 ICU及其他科室各种重症患者,真菌细胞结构及形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾,日程,真菌感染诊断的基本思路,流行病学史：有真菌感染的危险因素临床特征： 症状及体征实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血 清学，PCR等诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊,2008 EORTC/MSG真菌感染的诊断标准与治疗原则,*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTC/MSG Europe
8、an Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group,2008 EORTC/MSG曲霉/毛霉菌确诊病例,2008 EORTC/MSG念珠菌/隐球菌确诊病例,2008 EORTC/MSG宿主因素,中性粒细胞减少:中性粒细胞计数2周前90天内接受T细胞抑制剂治疗先天性严重免疫缺陷,2008 EORTC/MSG临床标准,下呼吸道感染: 1项CT表现致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征新月形空气征实变区域内出现空腔支气管炎支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等鼻及鼻窦感染: 影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一
9、项以下表现局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶4. 中枢神经系统感染:1项表现影像学检查提示局灶表现CT或磁共振脑膜增厚 扩散性念珠菌病前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出,2008 EORTC/MSG微生物学标准,直接检测 (细胞学、直接镜检、培养)霉菌 痰液/支气管肺泡灌洗液/支气管刷检/鼻窦样本检测霉菌的成分培养发现霉菌间接检测 (抗原或细胞壁成分)曲霉： 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GM检测除隐球菌和接合菌外：G检验,治疗策略,治疗,诊断,Galacto-mannan,真菌感染-实验室诊断,直接镜检及组织病理学真菌培
10、养血清学检测PCR,实验室检查-直接镜检,方法：临床标本用不同的染色方法，如 口腔念珠菌氢氧化钾(KOH)标本 墨汁标本检查隐球菌作用：快速而特异地进行分类或查出真菌缺点：常取不到合适的标本，如深部感染组织,口腔念珠菌氢氧化钾标本,新生隐球菌的脑脊液墨汁染色,染色直接镜检,实验室检查：组织病理学,曲霉菌的组织病理学,菌丝,孢子,真菌培养,方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌菌落形态不一样：霉菌 酵母菌霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子的显微镜检查为基础的酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本,霉菌A 酵母菌B,菌落形态不同,念珠菌显色培养基CHROMagar
11、Candida,真菌病诊断-血清学检测,血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体G- test （鲎试验）检测真菌感染的定性试验，检测 -D-葡聚糖半乳甘露糖GM 抗原检测用于侵袭性曲霉病诊断血清学方法受特异性和敏感性的限制,G-试验假阳性,内毒素：NaOH预处理抗肿瘤药：香菇糖、裂殖菌多糖免疫治疗：白蛋白、球蛋白血液透析中使用硝酸纤维素制品 术中使用棉制品、海绵等血红蛋白 Pickering J, et al. J Clin Microbiol 2005; 43: 595762,GM试验的影响因素,假阳性,哌拉西林/他唑巴坦（特治星）与其它细菌或真菌成分有交叉反应 肠道中定植的曲霉释放GM进入
12、血液循环 含有谷物的食物中存在GM抗原，通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症，化疗后出现严重黏膜炎的更易发生,*抗体多*抗真菌药：两性霉素B、泊沙康唑、伊曲康唑 通过抑制菌丝生长从而减少GM的分泌。*感染部位：GM检测的敏感度在局限性感染 比侵袭性感染低：慢性肉芽肿。*侵血管性弱：菌丝少时*菌量少,假阴性,Time Axis of Methods for Detection of Pulmonary Aspergillosis,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15,真菌病的诊断-PCR,过程复杂，通常只能在试验中应用,不能常规应用于临床,真菌细胞结构及形态侵袭
13、性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾,日程,真菌感染的流行病学概况,念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科室的分布不同念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：占总病例约 50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）。,The first Anti-infection Severe Forum，July 2004，Hangzhou，China,念珠菌的分类,常见有致病意义的念珠菌白色念珠菌 最常见热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌 氟康唑耐药,唑类的交叉耐药克柔念珠菌 氟康唑耐药葡萄牙念珠菌 两
14、性霉素B耐药其他,侵袭性念珠菌病,全身性念珠菌病的诊断很难确诊，血培养阳性率低大部分为念珠菌菌血症痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断 治疗：氟康唑（用于非白细胞减少症的患者）卡泊芬净（科赛斯） 两性霉素B伏立康唑伊曲康唑（FDA未批准该适应症）,念珠菌病IDSA治疗指南,唑类药物,总体来说唑类（包括氟康唑）对念珠菌的活性仍然很好，但存在耐药趋势，并且在光滑及克柔耐药情况严重氟康唑及伊曲康唑的广泛应用导致耐药出现同样的作用机制导致了相似的耐药机制，有交叉耐药情况。这就要求我们对于已使用过一种唑类预防的病人，发生真菌感染时强调药敏试验。,曲霉菌: 日益
15、严重的问题,曲霉菌感染的发病率显著升高 免疫抑制患者的发病率显著升高侵袭方式增多虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率非常高,Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Groll AH et al. Adv Pharmacol 1998;44:343-500; Denning DW. Clin Infect Dis 1998;26:781-805; Andriole VT. Curr Clin Top Infect Dis 1998;18:19-36; Lin S-J et al. Clin Infect Dis 2001;32:358-366; Paterson DL, Singh N. Medicine (Baltimore) 1999;78:123-138.,
