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1、呼 吸 系 统概 述试题特点：呼吸系统考题难度和考试题目数量介于循环系统和消化系统之间，比循环系统简单，比消化系统题目数量少。可以以A1、A2、B1、A3/A4型题出现。新改版的呼吸系统疾病包括内外科中呼吸系统的所有疾病。今年呼吸系统新增内容有：肺炎球菌肺炎的并发症、继发性和特发性肺动脉高压、肺癌、肺血栓栓塞；删除内容有：COPD临床分型。呼吸系统疾病可以分为以下这么几部分： 肺炎 肺脓肿肺部感染性疾病 检查方法：X线肺结核 支气管扩张 COPD肺动脉高压肺源性心脏病与肺功能异常有关的疾病 检查方法：肺功能哮喘 急性呼吸衰竭呼吸衰竭 检查方法：血气分析慢性呼吸衰竭 肺癌 CT、支气管镜新增内容
2、 肺血栓栓塞 肺通气/灌注扫描 胸腔积液、脓胸与胸腔有关的疾病 胸部损伤本讲义特点：划线部分为考试重点和出题点，在时间有限的情况下，复习时只需看划线内容，这将节省您大量复习时间，提高复习效率。只要牢牢掌握了划线部分内容一定能通过考试！第一节 肺炎肺炎是肺实质和间质的炎症，可由细菌、支原体、真菌、病毒、寄生虫等多种病原体引起，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。细菌性肺炎主要介绍：肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎以及非细菌性肺炎中的支原体肺炎。一、肺炎球菌肺炎（一）病因和发病机制肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变临床上出现寒战、高热、
3、咳嗽、血痰、胸痛等症状和肺实变体征。发病机制：肺炎球菌为革兰阳性球菌，菌体外有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。细菌在肺泡内繁殖。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。肺炎球菌不产生毒素，一般不引起肺组织坏死和空洞形成，病变消散后肺组织的结构和功能大多恢复正常。（二）临床表现1、症状 患者常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急骤，有畏寒、寒战、高热，体温迅速上升到3940，下午与傍晚体温达高峰，也可呈稽留热。患者常有脉搏增快，呼吸急促。呼吸系统症状有咳嗽、咳粘液脓性痰，可有痰中带血，典型者咳铁锈色痰。2、体征 患者呈急性热病容，呼吸增速，口角或鼻周可出现单纯性疱
4、疹，实变范围较大时才有典型肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。当病变累及胸膜时，听诊可有胸膜摩擦音。真题练习：男，32岁，3天前淋雨，次日出现寒颤、高热，继之咳嗽，咳少量粘液脓性痰，伴右侧胸痛。查体体温39，急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率110次分，律齐。血白细胞11109/L，最可能的诊断是A.急性肺脓肿 B.干酪性肺炎 C.葡萄球菌肺炎D.肺炎支原体肺炎 E.肺炎链球菌肺炎答案：E（三）实验室和其他检查1、血白细胞计数白细胞计数增高，多在（1020）109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或胞浆内有中毒性颗粒。年老体弱或免疫功能低下患者的白细胞计数
5、可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。2、细菌学检查在抗菌药物使用前作血培养，20%可呈阳性。痰涂片革兰染色光镜检查有大量白细胞，若每油镜视野找到10个以上革兰染色阳性成对或短链状球菌（在细胞内者更有意义）则可能为肺炎球菌感染。漱口后采含有深咳出的痰液作细菌培养，在2448小时可以确定病原菌。3、X线检查可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道充气征。肋膈角可有少量胸腔积液。（四）诊断与鉴别诊断1、诊断依据 突然起病，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；可有肺实变征或细湿啰音等体征；血白细胞总数和中性粒细胞增高；X线检查显示叶、段分布的
6、炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，细菌学检查可确定病原体。2、鉴别诊断（1）干酪性肺炎患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。（2）葡萄球菌肺炎感染中毒症状严重，咳黄色粘稠脓性痰或脓血痰，胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有空洞和脓肿形成，可有多变的肺气囊肿形成。（3）革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，常为医院内获得性感染，X线检查常呈双下肺散在片状浸润病变，可有小脓肿形成。痰和（或）血的细菌培养阳性是确认的依据。（4）急性肺
7、脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后1014天咳出大量臭脓痰，X线显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。（5）肺癌肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。对于有效抗生素治疗下炎症不久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。（五）并发症肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。（
8、六）治疗1、抗菌药物治疗 青霉素G为首选。对于成年轻症患者，可用240万Ud，分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G 240万480万Ud，分次静脉滴注，每68小时l次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万Ud，分4次静脉滴注。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星)、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。若患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素每日12g 口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或静脉滴注。重症患者应使用头孢唑啉每日2
9、6g，分次静脉滴注。或用左氧氟沙星200mg，每日2次静脉滴注。2、对症疗法 重症患者有呼吸困难、发绀者，或PaO28kPa（60mmHg）者应给予氧疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意可能发生的休克。3、感染性休克的治疗 细菌性肺炎包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等所致的肺炎，可因严重感染或毒血症而导致感染性休克，亦称休克型肺炎。临床上出现血压降低（10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下），以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。其主要治疗措施如下：（1）控制感染 （2）糖皮质激素的应用 （3）补足有效循环量（4）
10、血管活性药物的应用真题练习：男，36岁，平素体健，淋雨后发热，咳嗽2天，右上腹痛伴气急、恶心1天。22除考虑急腹症外，重点鉴别的疾病是（ ）A.自发性气胸 B.肺梗死 C.肺炎链球菌肺炎 D.肺结核 E.膈神经麻痹答案：C 23体检应注意有无（ ）A.右上腹肌紧张 B.上腹部压痛 C.肺肝境界 D.肺部呼吸音 E.肠鸣音答案：D24首选的治疗药物是（ ）A.解热镇痛药 B.庆大霉素 C.苄星青霉素 D.头孢他啶 E.胃肠道解痉剂答案：C解析：本病为典型肺炎链球菌肺炎。二、葡萄球菌肺炎（一）病因和发病机制葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化脓性炎症，常发生于
11、免疫防御功能受损者，葡萄球菌可随鼻咽部带菌分泌物吸入肺，或由身体其他部位感染灶经血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺叶或肺段性浸润，或呈广泛的融合性支气管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎继发于菌血症或败血症，病变以多发性、周围性肺浸润为特征。若细支气管阻塞，可出现肺气囊肿。葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。（二）临床表现1、症状发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅速。患者寒战、高热，体温常高达3940呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或
12、出现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。2、肺部体征常有两肺散在性湿啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。（三）诊断 1、临床表现全身毒血症状严重，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，肺部湿啰音或肺实变体征。 2、血白细胞计数白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移或有中毒性颗粒。3、X线检查显示肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。4、细菌学检查痰涂片革兰染色镜可见成堆革兰阳性球菌。漱口后采集深咳出的痰液作细菌培养，阳性率可高达90%左右。（四）治
13、疗1、抗菌治疗院外感染者可应用头孢唑啉每日46g，或苯唑西林每日612g，分次静脉滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。近年来耐甲氧西林金葡萄（MRSA）感染已逐年上升到20%60%，并出现了耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）引起的严重肺部感染。万古霉素是迄今对严重MRSA与MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素成人每日12g，或去甲万古霉素成人每日0.81.6g，分2次加在500ml输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应，肾功能减退者应慎用。2、病灶处理应注意发现化脓性病灶并及时引流。合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流，并注入
14、抗菌药物。真题练习：女性，60岁，因慢性支气管炎继发感染住院月余，2天前高热、咳嗽加重，咳黄色脓痰，后为乳状脓血痰，伴气急、紫绀，右肩胛下散在湿啰音。白细胞20109L，有中毒颗粒。胸片示肺下野大片絮状浓淡不均阴影，最可能是（ ）A.肺炎球菌肺炎 B.克雷白杆菌肺炎 C.金黄色葡萄球菌肺炎 D.干酪性肺炎 E.肺脓肿男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，l周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25109L，中性粒细胞090。X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为（ ） A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.克雷白杆菌肺炎 D.支原体肺炎 E.干酪性肺炎答案：B 三、克雷伯杆菌肺炎（一）病因和发病机制克雷伯杆菌肺炎是肺炎克雷伯杆菌引
