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1、BPPV还是CPPV？ -兼论眩晕诊治的思维方法,BPPV 良性发作性位置性眩晕,BPPV（Benign Paroxysmal Positional Vertigo）：先由Baramy于1921年描述，后由Dix和Hallpike于1952年进一步详述。临床常见疾病。 美国发病率：每年以眩晕为就诊原因的五、六百万人中，17-42%诊为BPPV。 耳石复位：85%病人可全愈或极大改善。BPPV诊治得以广泛普及。,BPPV 主要症状,Dix-Hallpike Test,BPPV 变位实验诱发的眼震,眼震性质由半规管支配的眼肌决定：,眼震方向,下旋眼震,上旋眼震,水平眼震,BPPV 旋转性眼震成分,
2、半规管的空间结构 与矢状面的角度,41o,56o,眼震旋转成分的多少与半规管-矢状面角度的大小有关。AC的旋转成分通常少于PC的旋转成分。,PC_BPPV: 上旋眼震,BPPV 耳石复位治疗,85%的病人经耳石复位治疗可全愈或极大改善。BPPV诊治得以广泛普及。,CPPV 中枢性发作性位置性眩晕,临床实践中，人们发现另一种发作性位置性眩晕，源自中枢，虽不如BPPV发病率高，但其发作性、位置性、临床表现以及变位试验的特点，与BPPV很相似。极易误诊，造成一些严重后果。 CPPV（Central Paroxysmal Positional Vertigo）：首先由Riesco-Macllure于1
3、957年描述，后被更多人认识（Watson et al.1981；Cawthorne 1991）；（3）小脑小结叶和舌叶（Buttner et al.1999）。,CPPV 变位试验中诱发症状的临床特征,虽有可资鉴别之处，但在位置性眩晕和位置性眼震的特征方面有较多重叠性，鉴别诊断困难，常称之为假性BPPV.,BPPV? or CPPV?,三、BPPV与CPPV鉴别诊断,二、BPPV同时合并其它疾病,一、类似BPPV的CPPV疾病,2、脑血管病,1、脑肿瘤,类似BPPV的CPPV疾病,小脑肿瘤,听神经瘤或桥小脑角肿瘤,四脑室背外侧梗塞,小脑少量出血,椎基底动脉系统一过性缺血发作（VA-TIA）,
4、3、其他疾病,一、类似BPPV的CPPV,一、类似BPPV的CPPV疾病,1、脑肿瘤： 大多为缓慢持续性进展，与BPPV病程完全不同。但有些肿瘤却可以BPPV类似的形式发病。主要有以下两种：,小脑肿瘤 多见于: 小脑蚓部; 小脑小结叶舌叶; 四脑室背外侧.,脑肿瘤,听神经瘤 或 桥小脑角肿瘤： 累及脑干的常见肿瘤,病史：早晨起床时，眩晕急性发作，天旋地转，持续10秒钟。后多次反复发作。每次大约数秒，多始于体位改变，尤为在床上翻转，转向左侧时，从床上起来或较快俯身时。随发作次数，症状加重时会有呕吐。 查体：Dix-Hallpike阳性，头向左转时，持续短暂数秒，重复时产生疲劳性。 诊断：BPPV
5、。给予耳石复位治疗，但治效不佳。 病程：随后6个月中，病情加重，发作时眩晕严重，以致不能站稳。三周前发现右手笨拙，共济失调.,案例1：男，27岁。 主诉：间歇性发作性位置性眩晕7个月,CT:后颅凹中线小脑肿瘤，侵及脑干，手术：小脑蚓部星形细胞瘤。术后四年良好，未再发BPPV.,案例2：女，40岁。主诉：位置性眩晕发作一年。,病史：眩晕发作时，伴有天旋地转的感觉和恶心。大约持续数秒至数分钟。发作与体位改变有关，尤在仰卧位或翻转时。右耳有饱胀和耳鸣，感觉听力下降和失衡感。 查体：Dix-Hallpike:阳性，头转向右侧，出现逆时针旋转性眼震，重复多次后发生疲劳，电测听正常。 诊断：BPPV。耳石
6、复位治疗，治疗后6天内症状无任何好转。 病程：6天后进行MRI扫描，发现右侧桥小脑角部位3.0X3.2cm大小高密度肿块。手术证实右侧桥小脑角脑膜瘤，病人手术后一年良好。未再犯BPPV.,类似BPPV的脑肿瘤报告：,桥小脑角胶质瘤（Beynon等人，2000报告）：呈典型BPPV表现，Dix-Hallpike阳性。平卧位改变位置时，出现下向眼震（DBN），因此而得以及时诊断。 四脑室附近肿瘤（Watson 等人，1981报告）：可呈典型BPPV表现。可能与前庭核位于四脑室底部有关。 小脑绒球小结叶肿瘤（Malecki等人，1965报告）：也可引发典型的BPPV表现。,一、类似BPPV的CPPV
7、疾病,2、脑血管病：脑血管病通常发病急骤，后循环血管病常有眩晕发作，一过性缺血发作、出血、缺血性卒中（Hosomi et al. 2008）均可有类似BPPV的发作性位置性眩晕的表现。,大量文献报告小脑脑干（小脑小结叶）梗死引发CPPV。 与前庭小脑和小脑前核传导纤维（前庭与小脑之间的回路）受损有关（Brandt 1991）。,文献报告，少量小脑出血，特别是小脑蚓部出血，可以单纯眩晕发作及位置性眼震为表现形式。,近年来临床有大量以单独发作的眩晕作为特征的VA-TIA，称其为血管源性单纯孤立眩晕发作。,小脑少量出血,椎基底动脉系统一过性缺血发作（VA-TIA）,四脑室背外侧梗死,案例3 : 男，
8、75岁。主诉：反复发作性位置性眩晕。,病史：发作时有旋转感，与体位改变有关，大多数由平卧位起来时，持续数秒。 查体：无明显异常，无小脑共济失调。无自发性或凝视性眼震。于仰卧位将头转向左侧时，出现眩晕，仅左向（逆时钟）纯旋转性眼震，眼震在这位置持续约1分钟，但在其后两次重复时出现疲劳。 治疗：按BPPV给予耳石复位治疗（Epley手法），但治疗不成功，无缓解。 病程：MRI显示四脑室背外侧急性梗死灶。但后循环MRA无明显异常。,类似BPPV的小脑少量出血报告：,Johkura(2007)报告了8例由于小脑出血造成的CPPV。其中4例误诊为BPPV。 8例的一些共同特点： （1）病人以单纯的眩晕发
9、作症状以及位置性眼震为主要表现，而没有其它脑干小脑体征。 （2）7例在仰卧位头转向右侧时，出现背地向位置性眼震，在头翻转至对侧时出现地向性眼震，很像水平半规管的BPPV， （3）1例在Dix-Hallpike实验时出现旋转性垂直眼震，很像后半规管的BPPV，后来经CT证实为小脑少量出血病灶。,病例4：女，63岁。主诉：反复发作性位置性眩晕5月。,病史：眩晕发作与体位有关，多为躺下时或做起来时。之后逐渐发展到头向右转时也引起发作性眩晕，大约持续一分钟。 查体：电测听发现非对称听力减退，但认为仍在正常范围。5月前感到颈部有些发紧僵直 诊断：BPPV。转给康复师进行耳石复位治疗。 病程：康复师在评估
10、病人时发现：病人有高血压高血脂病史，向右转颈时眩晕发作持续1分钟，同时有视觉症状，持续约半小时，偶有右额-枕部头痛。康复师查体发现：BP130/70，主动颈部转动不受限，在正常转动范围。进一步做椎动脉筛查检测。,椎动脉筛查检测：当把颈椎被动置于后伸位置时，出现眩晕症状，直到恢复正中位，持续大约60秒。重复时，症状相同，伴视觉症状（Asavasopon et al.2005）。,结果： 康复师将病人转回其就诊医生做进一步检查。MRI正常。MRA发现左侧颈内动脉近端90%狭窄，而行手术治疗。,案例5：男，69岁。主诉：反复头晕发作2月。,病史：轻度发作大约持续30-60秒，为非特异性头晕及平衡不稳
11、，有时伴偏斜性复视。严重发作时平衡不稳加重，恶心，严重的弥散性头痛，偶有手发麻。发作逐渐趋严重，达到每天发作4次。MRI（-）、MRA、Doppler正常，椎动脉颅外段正常。 病程：由于发作频繁，持续不断，做了脑血管造影。发现在PICA远端的椎动脉部分高度狭窄，左侧更显著。基底动脉在AICA分支水平的近端也有明显狭窄。,治疗：按血管病给予heparin和warfarin治疗，在随后的两年内无症状，没有再发作。,类似BPPV的后循环缺血发作的报告：,单纯孤立的眩晕发作或单纯的位置性眩晕可以是VA-TIA或无体征卒中的唯一症状（Fife et al.1994；Moubayed & Saliba 2
12、009）。Baloh等人（1987）报告了240例BPPV，其中约5%为VA-TIA。 病因不明的孤立性单纯眩晕：脑血管病风险因素超过3个以上的孤立性单纯眩晕，即使没有脑干和小脑体征，也应该按后循环缺血给予相应处理（Moubayed & Saliba 2009）。TIA频繁发作且服用阿司匹林治疗无缓解者，对疑似血管源性眩晕且伴有3个风险因素者，对48h后症状无缓解的急性眩晕综合征者，应及时进行影像学检查。,未经治疗的TIA患者，发生卒中的几率高于治疗过的患者.,类似BPPV的其他CPPV疾病,可以类似BPPV为表现形式的CPPV疾病，有如下报告： 颅底畸形， 椎动脉压迫综合征， 第八颅神经压迫
13、综合征， 小脑变性，尤其是发作性家族性共济失调， 多发性硬化（MS）,眩晕、头痛 行走不稳，偏向左侧 垂直性眼震 MRI显示：小脑蚓部下垂进入枕大孔，超过正常水平,Chiari Malformation,BPPV同时合并其它疾病,文献报告，BPPV常与其他疾病同时伴发。不但同时伴发CPPV，也可同时伴发其他外周性疾患。这类BPPV单靠耳石复位治疗是不能完全康复的，需同时及时诊断治疗其他原发疾病。几种常见的情况：,二、BPPV同时合并其它疾病,案例6：女，79岁。主诉：间断性头晕1年，加重1月。,病史：一年前有3次眩晕发作，天旋地转。在其他医院眩晕门诊，变位试验阳性，诊断为水平半规管BPPV，经
14、水平半规管耳石复位治疗，症状消失。3月前再次出现发作性眩晕，近一月来加重，轻时头重脚轻，重时天旋地转，发作持续数分钟或数小时不等。 查体：右侧凝视时，出现水平眼震，持续数秒钟，不到1分钟。Hallpike和Supine roll 均阴性，轻度眼偏斜征，Romberg可疑阳性。CTA:双颈内动脉虹吸部点状钙化斑。TCD:椎动脉-基底动脉近端血流速度偏慢。MRI多发性腔隙性梗塞。,诊断：缺血性脑血管病，多发性腔隙性梗塞，伴BPPV。 治疗：经血管病治疗及前庭康复，无头晕不适，恢复良好。,同时合并脑血管病的BPPV,1. BPPV合并脑血管病 BPPV分原发性和继发性。创伤，感染，血液循环障碍造成的
15、迷路组织缺血坏死可能都是导致耳石脱落，引起BPPV发病的原因。迷路梗塞常在VA-TIA反复发作，累及内听动脉而形成，致使迷路缺血坏死，纤维化及退性变。这类病人在急性期之后的恢复过程中，常出现典型的BPPV式位置性眩晕发作，达数月或数年不等（Baloh et al.1987）。这种位置性眩晕，源自椭圆囊囊斑的缺血性坏死，导致耳石脱落后释放，进入后半规管的长臂中（Baloh 1995）。 内听动脉缺血性发作或迷路梗塞，可能为局限性，仅限于内听动脉。很多时候缺血并不仅限于内听动脉，常累及椎基底动脉系统其他分支，迷路缺血或梗塞仅是椎基底动脉梗塞的前兆或预警（Kim et al.2009）。BPPV同时
16、伴有脑血管病并不奇怪：BPPV和CPPV可能是后循环缺血同一个病源，分别在外周和中枢的两个不同表现，本质来自一个疾病。,案例7：女，46岁。主诉：反复发作性位置性眩晕。,病史：三年前曾有发作性位置性眩晕，有旋转感，持续数秒钟，多在仰卧位。但自发性缓解。3月前，发作性位置性眩晕复发。 查体：左侧Hallpike阳性，顺时针性旋转性眼震，重复时发生疲劳。电测听正常。MRI右侧桥小脑角肿瘤（脂肪瘤）。 诊断：右侧CPA肿瘤，左侧BPPV。耳石复位疗效良好，随访一年无眩晕发作。,合并脑肿瘤的 BPPV,典型的Hallpike阳性征，耳石复位疗效良好，反映了BPPV的本质。但旋转性眼震无法用BPPV解释，是CPPV的表现之一。BPPV同时伴有脑肿瘤的案例(Dunniway & Welling et al. 1998),同时合并前庭神经元炎的BPPV,病史：前后两次急性眩晕发作，第一次于4个月前，起病急，持续7-8天，伴严重恶心呕吐。眩晕症状自发缓解。直到2个月前，第二次发作，出现了许
