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1、中医内科学胃病病证,西固区中医院 黄亚丽,胃 痛,定义 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。 释义 胃位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠 脘胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。 故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（素问至真要大论）,别名,心口痛俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部，临近心窝处 胃心痛古称。如灵枢厥病篇：“胃心痛也，取之大都、太白”。 心腹痛景岳全书 心胃痛寿世保元,流行,消化性溃疡是全球性的多发病。据国外资料估计，大约10%的人一生中患过消化性溃疡。据上海16所大、中型医院的资料分析，经X线钡餐和（或）内镜证实的
2、性滑行溃疡的患病率为5.8%。北京协和医院从1978-1991年，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0.33%。消化性溃疡的发病率据估计,约占整个人群的10%-20%.男女之比约为2.6-6.5比1. 慢性胃炎也十分常见，约占接受胃镜检查病人的80%-90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。中医治疗慢性胃炎疗效颇佳，有效率可达40%-73%。,历史沿革1,1胃痛首见于内经。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述 与肝郁有关“木郁之发民病胃脘当心而痛” 病因病机 寒凝气滞素问至真要大论 寒邪入侵，气血壅滞素问举痛论 症状治法“胃病者，腹真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈
3、咽不通，饮食 不下，取足三里也。”（灵枢邪气脏腑病形篇） 2千金要方所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。,历史沿革2,3明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代 医家始明确加以区分。 王肯堂证治准绳心痛胃脘痛：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃，各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘痛即心痛者哉！” 4明清时代的中医文献，重点论述了本病的病因病机及其辨证治疗。 寿世保元阐明了饮食不节致胃脘痛；景岳全书强调了“气滞”这一因素，治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”，治疗胃痛当明其在气在血，而施以理气活血之法。,范围,西医急、慢性胃炎、消化性溃疡、 胃痉挛、胃下垂
4、、胃黏膜脱垂症、 十二指肠炎、 功能性消化不良,病因病机,一、病因 1外邪犯胃 寒、热、湿邪内客于胃胃脘气机阻滞不通则痛 寒暖失宜外感寒邪，内客于胃寒邪收引气机凝滞，胃气失和胃痛 素问举通痛论：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。” 幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性溃疡的重要病因。Hp在十二指肠溃疡病患者的检出率为95%-100%；胃溃疡为70%-75%。,2饮食伤胃,饮食不节，饥饱无常损伤脾胃胃气壅滞胃失和降不通则痛 过食辛辣刺激，肥甘厚味，恣饮酒浆蕴湿生热湿热中阻，灼扰胃腑胃痛 据统计，一般在野外作业的，如地质勘测人员，
5、专业司机等，往往由于饮食无规律，而患消化性溃疡的人较多。 食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是胃炎与溃疡病发生的有关因素。在饮食不当情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能损伤胃黏膜而导致溃疡形成。饮食不节可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮细胞的再生中的一个或几个因素受到干扰，PH梯度便会降低，保护性屏障便遭到破坏，而发生溃疡病。,3情志不畅,忧思恼怒，情志不遂肝失疏泄，气失条达肝气郁结，横逆犯胃胃失和降 肝郁日久化火郁火乘胃肝胃郁热胃络不畅胃脘灼热而痛 久病入络，气
6、滞日久血行不畅血脉凝涩，瘀血内结胃络瘀阻不通则痛 现代医学认为，心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或（和）减弱胃十二指肠黏膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性；诱发消化性溃疡，甚至出现并发症。,3情志不畅,据国外学者的研究：消化性溃疡患者，战时多于平时，在第二次世界
7、大战时期中，1942年比战前多3倍，1943年比战前多5倍。在某些参战国居民中，亦发现消化性溃疡患者在普通内科人群中增至20%。 急性胃炎的发病，也可因过度紧张等应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，前者使胃黏膜血管收缩，血流量减少，后者则使胃黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。,4素体脾虚,素体脾胃虚弱，劳倦过度，饮食所伤，久病中焦虚寒脉络失于温养 热病伤阴，胃热郁火耗伤胃阴，久服香燥理气之品胃络失于滋养隐隐作痛 现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干胃溃疡患者家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍
8、；十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的发病与ABO血型和血型物质ABH分泌状态这二个基因特性有关。O型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型高1.4倍；血型物质ABH非分泌者患十二指肠溃疡发病率比分泌者高1.5倍（正常人80%为分泌者），而非分泌者O型血者的上而指肠溃疡的发病率比对照组则高2.5倍。,二、病机,1基本病机胃气郁滞，胃失和降，不通则痛 生理胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主收纳腐熟水谷，胃气以 和降为顺，胃气宜通，不宜郁滞 病理感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度伤及于胃胃气失和， 气机郁滞（气滞血瘀，宿食停滞，胃气郁滞）不通则痛 阳气不足，中焦虚
9、寒胃络失于温养 胃阴不足胃失濡养 脉络拘急气血运行不畅,2病位胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾 （1）胃与肝 生理肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄 胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳 脾胃的受纳运化、中焦气机的升降有赖于肝之疏泄土得木而达 病理肝气上逆易于横逆犯胃木旺克土，土虚木乘气机痞阻肝郁胃 肝气久郁气滞血瘀胃络瘀阻血瘀胃痛 痛 医学正传胃脘痛：“木气被郁，发则太过，故民病有土贼木贼之候”,（2）胃与脾 生理脾为湿土，以升为顺 脾湿胃燥，脾升胃降 水谷得以受纳腐熟 胃为燥土，以降为和 燥湿相济，升降得调 精微得以转输运化 病理胃病常累及于脾胃为阳土，其病多实（如饮食积滞） 脾病常累及于胃
10、脾为阴土，其病多虚（如脾气虚弱，中焦虚寒） （3）胃与胆 生理胆主通降有助于脾之运化，胃之和降 病理胆病失于疏泄，通降失常逆行入胃胃失和降，气机不利胃痛,（4）胃与肾 生理肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦 先天之肾赖后天之胃以滋养，后天之胃靠先天之肾以生化 病理肾阳不足脾肾阳虚，中焦虚寒 胃失温养虚寒胃痛 脾胃虚寒日久损及肾阳 阳虚运血无力血瘀血瘀胃痛 肾阴亏虚不能上济于胃 胃阴亏损久则耗伤肾阴 胃肾阴亏失于濡养阴虚胃痛,3病理性质有虚实两端，而演变各异 早期外邪、饮食、情志所致者实证 后期脾胃虚弱，往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等） 4病理因素寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）
11、、血（血瘀） 湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚）,5病理演变 （1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化 实证虚证 久痛不愈，反复发作，脾胃受损由实转虚因寒而痛寒邪伤阳脾胃虚寒 因热而痛热邪伤阴胃阴不足 虚证感受外邪虚实夹杂 寒证热证 外寒、饮食生冷寒积胃脘日久可郁而化热胃热证 因热而痛复因生冷过度寒热不调寒热错杂证 气滞血瘀,（2）日久不愈，变证丛生 胃热炽盛迫血妄行 瘀血阻滞血不循经 便血、呕血 大量出血气随血脱亡阳厥脱 脾气虚弱不能统血 脾胃运化失职湿浊内生郁而化热火热内结，腑气不通厥脱危证（腹 痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥冷） 日久成瘀，气机壅塞胃失和降
12、，胃气上逆呕吐、反胃 胃痛日久痰瘀互结壅塞胃脘噎嗝,诊查要点 一、诊断依据 1主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。 2兼症：食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。 3发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因天气变化、恼怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。,一、辨证要点 1辨虚实 实证 虚证 疼 痛 痛剧，固定不移，拒按 痛势徐缓，痛处不定，喜按 加剧因素 食后痛甚 饥而痛甚 病程体质 新病体壮 久病体虚 脉 象 脉盛 脉虚 2辨寒热 寒痛胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则痛甚，得温则痛减 热痛灼痛，痛
13、势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤,3辨在气在血 在气 在血 新久 初痛 久痛 性质 胃胀且痛，以胀为主， 时作时止 痛如针刺，呈持续性 部位 痛无定处，或涉及两胁 痛有定处 加剧 与情志因素有关 食后或入夜痛甚 兼症 恶心呕吐，嗳气频频 呕血、便血 舌脉 舌淡，苔薄，脉弦 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩 气虚胃痛隐隐，空腹痛甚，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华， 舌淡脉弱,二、治疗原则 基本治则理气和胃止痛，立足于“通”（通则不痛） 实证 祛邪为主 寒散寒 热清热 气疏肝理气 湿化湿 血活血化瘀 食消食导滞 虚证扶正为主 阴虚养阴益胃 阳虚温中健脾 虚实夹杂祛邪扶正并举 注意事
14、项： 1忌滥用解热镇痛药物，尤其忌长期服用，以免刺激胃黏膜。 2忌不辨证用药；饮食伤胃忌用补益药物。,三、证治分类,1寒邪客胃证 症状胃痛暴作寒邪犯胃或饮食生冷，寒积于胃，寒凝气滞，不通则痛 恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重寒遏胃肠，温则寒散，寒则增其邪势 口淡不渴胃无热邪 或喜热饮热能胜寒 苔薄白寒痛之象 脉弦紧弦脉主痛，紧脉主寒,证机概要寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞 治法温胃散寒，行气止痛 代表方香苏散合良附丸加减 前方理气散寒，适用于外感风寒，胃气郁滞 后方温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒得胃痛 之证 常用药 香附理气止痛 香苏散 紫苏疏散风寒 陈皮理气和胃木香、乌药 甘草益气和中 高良姜温胃散寒荜拨、干姜、吴茱萸、生姜 良附丸 香附理气止痛,2饮食伤胃证,症状胃脘疼痛，胀满拒按暴饮暴食，饮食停滞，胃中气机阻塞 嗳腐吞酸宿食不化，食浊之气上逆 呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减胃失和降，气逆于上，食经吐出气机得顺 不思饮食宿食停滞，脾胃受损 大便不爽食积下迫，大肠传导失司 苔厚腻，脉滑宿食停滞之象,证机概要饮食停滞，阻塞胃气 治法消食导滞，和胃止痛 代表方保和丸加减 本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证,方解 神曲、山楂、莱菔子消食导滞 茯苓、半夏、陈皮和胃化湿 连翘清热散结 加减
