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1、,肠梗阻 intestinal obstruction 对于肠梗阻的临床表现及治疗，可能大家比较了解，但对其分类鉴别你熟悉吗？ 普外二科 张德生 2014.5.8,一、概述,发病情况：是常见外科急腹症之一。 定义：任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。 死亡率：绞窄性肠梗阻高达10%。,病因和分类,(一)按梗阻原因分类： 1.机械性肠梗阻 2.动力性肠梗阻 3.血运性肠梗阻 4.假性肠梗阻（8版教科书新提出，表现有反复发作肠梗阻症状，但十二指肠与结肠蠕动可能正常） 二）按肠壁有无血运障碍 1.单纯性肠梗阻 2.较窄性肠梗阻 （三）按梗阻部位 高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠） （
2、四）按梗阻程度 完全性和不全性 （五）按发展过程快慢 急性和慢性肠梗阻,机械性肠梗阻：是由于各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容物通过障碍。,肠腔内因素 如蛔虫团、大胆石、粪块、异物堵塞等。 肠外因素 如粘连及束带压迫、嵌顿疝、肠扭转和肿瘤压迫。 肠壁病变 如肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄等,返回,返回,盲肠活动度大 肠功能失调 蠕动异常,返回,返回,返回,返回,动力性肠梗阻：是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物通过障碍。,a.麻痹性肠梗阻（paralytic ileus） 急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾血症等引起
3、。 b.痉挛性肠梗阻（较少见） 见于急性肠炎、慢性铅中毒和肠道功能紊乱病人,血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继发麻痹性肠梗阻。随人口老龄化，发病增加，病情凶险，病死率高，应早诊断、早治疗。,肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗塞后的壁栓、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来自主动脉壁粥样斑块。 肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉，也有较局限者。 肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。,按肠壁有无血供障碍,单纯性肠梗阻(simpl
4、e) 肠内容物通过受阻，无血运障碍。 绞窄性肠梗阻(strangulation ) 梗阻伴有肠壁血运障碍,四、病理和病生 （一）肠管改变： 梗阻部位以上肠管蠕动增加积气、积液膨胀 肠管内高压 静脉回流障碍 肠壁水肿，变成暗红色 缺氧、出血动脉受阻肠管紫黑色、坏死穿孔 腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液 梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或积存少量粪便。 绞窄性,（二）全身性病理生理改变： 1、体液丧失：水电解质、酸碱失衡； 正常消化液约8000ml。 高位性肠梗阻呕吐频繁低钾、低氯性碱中毒； 低位性肠梗阻潴留于第三组织间隙 低钠、低氯性酸中毒。 2、感染和中毒：细菌繁殖腹腔腹膜炎。 3、休克：失水、血容量、
5、感染中毒性休克危及生命。 4、呼吸循环改变： 极度腹胀呼吸功能下降 ARDS 下腔回流受阻休克MODS.,五、临床表现 （一）典型四大症状：“痛、吐、胀、闭” 1、腹痛：梗阻以上部位强烈蠕动表现为阵发性绞痛，自觉有“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。阵发性绞痛持续性或阵发性加重期间仍有持续性疼痛或腹痛间歇期不断缩短，提示绞窄可能。 2、呕吐：梗阻愈高呕吐愈早，愈频繁；低位呕吐迟而少，突出物粪臭。 3、腹胀：低位及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹；高位梗阻腹胀不明显；结肠梗阻，则腹周膨胀显著。腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等閉袢性肠梗阻特点。 4、肛门停止排便排气：提示完全性，“假屁、假便”早期积
6、存。,（二）体检：失水貌、呼吸浅快。 视：腹膨隆、有时可见胃型、肠型及蠕动波伴腹痛。 触：轻时腹软、有压痛； 重时出现腹膜刺激征，是手术指征。 叩：鼓音，移浊（+）。 听：机械性亢进，气过水音、金属音； 麻痹性肠鸣音弱或消失。 （三）辅检： X线透视或立位、侧位腹平片气液平，但无气液平也不能除外肠梗阻可能。 梗阻部位不同，X线表现各有其特点：空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺状”，回肠“平行”状，结肠胀气位于腹周边，有“结肠袋形”。 WBC上升，Hct上升（血液浓缩）。,六、诊断有六问 （一）要注意六个问题： 1、是否肠梗阻； 2、是机械性还是动力性梗阻 3、是单纯性还是绞窄性梗阻 4、是高位还
7、是地位梗阻 5、是完全性还是不完全性 6、是什么原因引起。 （二）肠梗阻诊断： 四大征状及体检、X线等； 注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎、肠扭转、肠套叠、异位阑尾炎。 （三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制 定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。,（四）单纯性和绞窄性：极为重要 有下列表现，判断为绞窄性肠梗阻： 腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。伴肠鸣音消失，呕吐频繁； 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗无效改善不显著； 出现腹膜刺激征，发热、脉率增快、白细胞升高； 腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛性肿块（胀大肠袢）（肠扭转可能）；
8、呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性液或腹腔穿刺抽出血性液； 保守治疗无效； X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔) ，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；肠间隙增宽，提示有腹腔积液；,七、治疗 原则：解除梗阻、纠正紊乱。 1、基础疗法： 胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少 毒素吸收，改善血循； 纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同； 抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。,2、解除梗阻：手术、非手术。手术原则和目的是在最短的时间内，以最简便的方法解除梗阻恢复肠道通畅。但对粘连性肠梗阻来说，手术并不能消除粘连，相反术后还可能形成新的粘连。 手术指征：绞窄性肠梗阻 ； 肠梗阻合并腹膜炎
9、； 肠梗阻合并中毒性休克； 肿瘤或先天性畸形所致； 保守治疗无效。 手术治疗分：粘连松解，肠切开取物、复位、 肠段切除吻合、短路、造瘘术等。 肠管生机判断：肠壁已呈黑色并塌陷； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动； 处理：如有可疑，可用温盐水纱布热敷或0.5%Procain 60-80ml肠系膜根部封闭。观察10-30分钟，仍无好转，说明肠管已坏死，应作切除。若肠管生机一时难以定夺，特别是肠管切除过长，切除后会导致短肠综合征，则可将其回纳入腹腔，缝合腹壁，于18-24小时后再次行剖腹探查。但在此期间必须严密观察，一旦病情恶化，即应随时再
10、次剖腹探查，切除坏死肠管。 非手术治疗：用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等,第二节 肠 梗 阻 P515 一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征,一、粘连性肠梗阻 为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。 病因和病理： 先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎； 后天性：手术、炎症、创伤、异物、出血等。 病 理：粘连成角、粘连带压迫、内疝等。,诊断：根据病史、体征、辅检； 术后早期应与肠麻痹相鉴别。 治疗：尽可能保守治疗； 若发展至绞窄性，才有手术指征。 保守：减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等,手术方式： 粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）； 小肠拆叠排列术：Noble法、
11、系膜缘结节缝合法、 小肠置管排列法（342cm，多侧孔，带气囊皮管）； 肠段切除吻合术。 术中减压问题。,二、肠扭转（volvulus） 属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。 （一）病因：系膜过长，重力，体位改变等有关， 常为顺时针。,二、肠扭转 （二）临床表现：急性肠梗阻表现。 小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞 痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈； 体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹 块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。 乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。 表现：腹胀痛、无呕吐，X线可见“马蹄状”巨大双腔充 气影。,二、肠扭转 （三）治疗：及
12、早手术。 1、扭转复位术：判断生 机、预防复发（固 定或切除部分）。 2、肠切除术：已坏死者 小肠一期缝合； 右半结肠一期吻合； 左半结肠一或 二期吻合。,第二节 肠 梗 阻 P515 一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征,三、肠套叠 (intussusception) 2岁以下小儿多见。 特点：三大典型症状 腹痛、血便和腹块 X线征：杯口、弹簧状。 治疗：空气灌肠复位、手术复位、肠切除吻合,弹簧征 CT呈胸靶征,第二节 肠 梗 阻 P515 一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征,四、短肠综合征 （short bowel syndrome） 短肠定义：指因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积 不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。 100cm + 回盲瓣； 或150cm无回盲瓣； 或1cm/kg。 超 短 肠：60cm，无回盲瓣； 或30cm + 回盲瓣。,四、短肠综合征 临床表现： 水样腹泻脱水和水电紊乱 消化吸收功能极差营养不良 胃泌素细胞增生胃酸分泌亢进吻合口溃疡 胆盐吸收、肠激素胆囊结石 钙、镁缺乏手足搐搦和神经肌肉兴奋性 尿中草酸盐尿路结石 缺钙骨质疏松 长期营养不良MODS 治疗：TPN（total parenteral nutrition）; 短肠康复疗法； 小肠移植。,Thank you !,
