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1、围手术期液体 治疗 Perioperative Fluid Therapy,Goals(目标),Less edema；较少的组织水肿 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合,Goals(目标),围手术期液体治疗的目的 保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2) 容量替代治疗.,液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量,正常： DO2 330mlO2/min/m2 危重： DO2 600
2、mlO2/min/m2,液体治疗需解决的两个问题,量,质,量,质,液体分类,一、维持性液体治疗 Maintenance fluid therapy 定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖 二、补偿性液体治疗 Repair fluid therapy (resuscitation) 定义：对失水病人补给水、电解质,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss
3、 2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,隐性失水 能量消耗 尿液失水 氧化内生水,维持性液体治疗,举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量,能量消耗：1500kcal+20kcal(50-20kg) =2100kcal 隐性失水：50ml/100kcal2100kcal =1050ml 尿液失水：65ml/100kcal2100kcal =1365ml 氧化内生水：15ml/100kcal2100kcal =315ml,维持性液体治疗量105013653152100ml,根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。 失多少
4、，补多少？ 需多少，补多少！,失多少，补多少,需多少，补多少,补偿性液体治疗,补偿性液体治疗,需多少？,根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断,Frank-Starling 曲线 酸碱状态 乳酸水平 氧耗 混合静脉血氧饱和度,尿量 精神状态 毛细血管再充盈 皮肤颜色 体温 脉率,充足灌注的临床表现,术前液体损失量(禁食禁饮) 术中液体输注量 额外丢失量,需多少？,补偿性液体治疗,液体量的估计,术前液体损失量(禁食禁饮) 110kg：4ml/kg/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr,轻度脱水,液体量的估计,术中液体输注量(麻醉和手术) 小手术：4ml/
5、kg/hr 中手术：6ml/kg/hr 大手术： 8ml/kg/hr,麻醉：麻醉药、机械通气 手术：手术创伤、开放伤口、 渗出、体温等,液体量的估计,额外丢失量 出血,失血性休克,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,液体的选择,等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,液体的选择,胶体 白蛋白 血
6、浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,Hauser et al. 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of the infusion.,有效循环血容量（effecti
7、ve circulating volume）,Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. -Wayne E.-,The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system.,人体内水分的分布比例,新生儿
8、 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分,Water as a Percentage of Body Weight,Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.,举例：50公斤体重的成年人,体液总量(60%)：30L 细胞内液(40%)：20L 组织间液(15%)：7.5L 血管内容量(5%)：2.5L,人体水分的分布比例,影响血管内外水分布的因素,静水压 渗透压 (280mOsm/kg),晶
9、体渗透压(278.39mOsm/kg) 胶体渗透压(1.61mOsm/kg) (25mmHg),胶体渗透压占血浆 总渗透压的0.5%左右,晶体渗透压(Crystalloid Osmotic Pressure) 胶体渗透压(Colloid oncotic pressure, COP),Starling Hypothesis,体液在血管内外的移动是由 静水压和胶体渗透压 相互作用的结果,The Starling hypothesis,Capillary,Interstitial space,Drainage by the lymphatic system,P1= hydrostatic press
10、ure at the proximal end of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,Arteriole,Venule,P1,P2,35,25,15,晶体的输入量一般为缺失量的34倍,大量晶体液易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of Mortality Lowell, Crit Care Med 18:728, 1990,Mortality %,Ga
11、in Of Body Water,Rational for Use for Colloids,Less volume infused Less edema Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液的量和种类,2100ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,?,=,2050ml+?,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术
12、时间4小时，术中补液的量和种类,2100ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,2050ml+?,？,术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。,2050ml,输入2050ml LR仅有410ml 液体滞留在血管内，输入 10250ml LR方能满足需要,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液的量和种类,2050ml+?,胶体晶体1 2或1 1,胶体晶体,失水或失血程度,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液的量和种类,胶体晶体1
13、2或1 1,2050ml+?,晶体胶体1 1 1025 LR +1025ml 胶体,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液的量和种类,2050ml+,？,失血性休克的液体治疗,2050ml+,失血性休克的液体治疗,理想血浆代用品的标准,分子量应该肾阈(70,000D) 消除半衰期t1/2()6小时，最好达到12小时 最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用 无抗原性 对各系统无损害,大量输注晶体溶液易出现的问题,血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿,胶体溶液的特点,扩容效果好 血管内滞留时间长 可维持有效循环血
14、容量 组织和细胞水肿少 过敏、凝血障碍、肾功能影响等 价位较高,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/ abnormal loss,Isotonic infusion,800 ml 200 ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose,85 ml,255 ml,660 ml,increases Plas
15、ma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,7.5% Natrium Chlorid,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,Albumin Hydroxyethyl starch Dextran,理想的血浆代用品,无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性， 无致疯牛病及老年痴呆； 与血浆有相似渗透压、粘稠度与pH值； 半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害； 改善微循环，改善休克，促进利尿； 对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验； 理化性能稳定，可长期保存；,血浆代用品是血液保护的支柱,我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛病及老年性痴呆。 羟乙基淀粉是最佳选择之一。 706代血浆（20/0.9） 6%、10%贺斯（200/0.5）,提取干燥,贺斯,生产流程图,结构,取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆） 每10个葡萄糖单位 5/9个羟乙基基团,贺斯分子量分布,多分散性胶体溶液, 含有大小不同的混合分子 平均分子量: 200,0
