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1、第四章 医疗质量安全管理与持续改进,内 容,标准分布,C1医院必须具有的制度、标准、规范、方案 C2强调制度中的重点工作 C3强调培训、知晓情况 C4数量、指标上的规定 B1督导、检查、分析、总结 B2有措施和方案 A持续改进有成效,评审条款的概括,一 、医疗质量管理组织（5）,4.1.1 有医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科（室）主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。,4.1.1 有医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量
2、与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科（室）主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。,4.1.2 实行医疗质量责任追究制。明确专（兼）职管理人员具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。,4.1.2 实行医疗质量责任追究制。明确专（兼）职管理人员具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。,4.1.3 医疗、护理等职能部门负责组织实施医疗质量与医疗安
3、全管理工作，落实持续改进方案，建立多部门质量管理协调机制。,二、医疗质量管理与持续改进(13),4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。,4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。,4.2.2 建立健全并严格执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。,4.2.2 建立健全并严格执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。,此项检查标准现场评价,路径一： 查看职能部门有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度提问医务人员相关制度执行情况评价制度执行的同质性 路径二： 到临床科室查看运行病历查看制度的执行情况（提问相应人员）了解病人医务人员的制度落实情况对制度的管理规范，
4、对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况,4.2.2 建立健全并严格执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。,4.2.3 开展医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 强化训练，做到人人达标。,4.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。,4.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。,患者十大安全目标,1、确立查对制度,识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查
5、制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理,提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全,4.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。,4.2.5加强医疗服务安全管理，建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，为制订质量管理持续改进目标与评价改进效果提供依据。,4.2.6 质量管理组织能够应用全面质量管理的原理，通
6、过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。,4.2.6 质量管理组织能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。,三、医疗技术管理与持续改进(6),4.3.1 提供与功能、任务相适应、符合本院诊疗科目范围的医疗技术服务，具有与开展的技术和项目相适应的技术力量、设备和设施。,4.3.1 提供与功能、任务相适应、符合本院诊疗科目范围的医疗技术服务，具有与开展的技术和项目相适应的技术力量、设备和设施。,4.3.2 医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，建立医疗技术目录并根据乡镇卫生院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类
7、管理、监督评价和档案管理制度，强化适宜卫生技术的引进、消化与使用，临床应用新技术应按规定报批。,4.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。,4.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。,4.3.4对实施手术、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。,此项检查标准现场评价,评价要点一： 查
8、看职能部门有医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序提问相关医务人员有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录掌握情况评价授权执行的同质性 评价要点二： 到临床科室查看运行病历看手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权执行情况（提问相应人员）考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况 路径要点三： 有诊疗技术资格许可授权考评组织、有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准、申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准、有复评和取消、降低操作权利的相关规定。,四、住院诊疗管理与持续改进(12),4.4.1 由有法定资质的医务人员为患者提供病情
9、评估/诊断。,4.4.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。,4.4.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。,4.4.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。,4.4.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术等）计划/方案的适宜性，并记入病历,4.4.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术等）计划/方案的适宜性，并记入病历,4.4.4 规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。,4.4.5 为出院患者提供较详细的出
10、院医嘱和康复指导意见。,4.4.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。,4.4.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标进行管理评价，优化医疗服务流程。,4.4.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标进行管理评价，优化医疗服务流程。,4.4.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标进行管理评价，优化医疗服务流程。,思想准备医院领导和员工认识 组
11、织准备组织结构和责任分工 材料准备全面梳理和改进完善 接待准备安排有序和尊重沟通,医院迎检准备,目前重点工作,1、吃透标准，充分准备 梳理难点及多科室涉及条款，做好牵头科室工作 质量与安全管理、不良事件管理、危急值管理 应急工作管理、人员授权、 梳理支撑材料目录，了解工作缺陷 注重持续改进，工作留下轨迹,医疗质量三级质控体系,科室质控小组架构,目前重点工作,3、规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案、诊疗规范、技术操作规范 梳理体现多科室协作 汇总保证规范的一致性 执行与落实监管制度的可操作性,临床科室记录本 住院患者随访记录本 疑难危重、死亡病例讨论记录本 科室业务学习记录本 临床路径记录本
12、 危急值报告记录本 科室质量与安全活动小组记录本 科室交接班记录本,资料准备齐全、真实、统一、方便 项目齐全：对应指标，逐项建档 内容相符：按照标准，符合要求 客观真实：原始资料，有根有据（手写的原始资料记录一定要保存好） 持续改进：自查互查，补缺补差（专项的持续改进）,专家检查切入点,感谢聆听！,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
