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1、矮身材儿童诊治指南 儿科学会内分泌遗传代谢学组,中华儿科杂志2008年6月第46卷第6期,定义,相似生活环境 同种族 同性别 年龄 个体身高 低于正常人群-2 SD 或 第3百分位数（-1.88 SD） 部分身材矮小属正常生理变异 对矮小患儿必须进行相应临床观察和实验室检查以利于正确诊断,病因,导致矮身材的因素较多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理尚不清楚。 非内分泌缺陷性矮身材：家族性、特发性矮身材、体质性青春发育期延迟、营养不良 生长激素缺陷 垂体发育异常 生长激素缺陷（GHD）、生长激素释放激素缺陷 生长激素受体缺陷 Laron综合症 胰岛素样生长因子I（IGF-I）缺陷
2、 颅脑损伤、脑浸润病变 其他 ：小于胎龄儿（SGA）、染色体畸变（Turner） 骨骼发育障碍（软骨发育不全）、慢性系统性疾病（慢性肾衰性矮小）、性早熟等,矮小症病因分类,原发性 骨软骨发育不良 染色体病 宫内发育迟缓 继发性 慢性疾病 营养不良 内分泌疾病 特发性 遗传性矮小 体制性生长发育延迟 特发性矮小（ISS）,甲减 库兴综合征 假性甲旁减 抗D佝偻病 IGF1缺乏,Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed.,GH,IGF1,正常生长,激活GHR,IGF1基因表达,受体后 信号传导,IGF1缺乏所致的生长障碍,GH,IGF1缺陷,矮小,激活
3、GHR,IGF1基因表达,受体后 信号传导,继发性 IGF1D,原发性 IGF1D,X,X,X,X,IGF1缺乏所致的生长障碍,病史及体格检查,病史 母孕史 出生史 出生身长、体重 生长发育史 双亲发育史 家族矮小史,体格检查 身高、体重 生长速率（3m） 靶身高 BMI 第二性征检查 （Tanner分期）,临床观察,实验室常规检查,血Rt、尿Rt、肝肾功能 血氨、电解质 疑诊肾小管酸中毒者 女孩均需进行染色体核型分析 甲状腺激素检测,进行特殊检查的指征,身高 -2SD（或第3百分位数） 骨龄 实际年龄 2 岁以上者 生长速率 第25百分位（按骨龄计）： 2 岁儿童（ 7 cm/年） 4岁半至
4、青春期儿童（ 5 cm/年） 青春期儿童（ 6 cm/年） 有内分泌紊乱或畸形综合症者需垂体检查,实验室特殊检查,骨龄判定：骨骼发育贯穿整个生长过程 骨龄反映各年龄段的骨成熟度 对左手、腕骨正位X片 观察各骨化中心的生长发育情况 我国临床多数采用G-P图谱法 正常骨龄与实际年龄相差1岁 落后或超前过多视为异常,实验室特殊检查,GH-IGF-I轴功能测定： GH药物激发试验：Ins、精氨酸、可乐定、L多巴 GH峰值10 g/L （排除GHD） 须2项试验都不正常方能确诊GHD IGF-I和IGFBP-3测定： 血清浓度有年龄、发育程度依赖性，受营养等因素影响，各实验室应建立自己的参比数据,GH激
5、发试验的局限性,非生理性体外动态试验 所谓“正常”反应标准? 人为 存在年龄、性发育依赖性变化 GH定量精确性、重复性有限 患者花费、不适、副反应危险性,如何诊断病因,矮小患者病因诊断 必要性 诊断重要步骤 不仅仅鉴别GHD与非GHD （存在重叠） 评估IGF 鉴别1IGFD与2IGFD IGF1 至少解释25%ISS 该不该做头颅MRI? GHD者 是否须做GH药物激发试验？,是否该做GH激发试验,目前观点：Yes！ 鉴别GHD与GHI的最佳方法 可以评估其他垂体功能 决定是否须做MRI 反映GH治疗反应 指导日后成年患者治疗,实验室特殊检查,IGF-I生成试验：检测GH受体功能 疑为GH抵
6、抗(Laron综合征)患儿 其他激素检测： 依据患儿临床表现 影像学检查：下丘脑、垂体 矮身材儿童均应进行颅部MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤可能性。 染色体核型分析：疑有染色体畸变,矮身材的治疗,矮身材助长疗效取决于其病因 生长激素治疗FDA批准适应症 1985年 GHD 1993年 慢性肾功能衰竭 19961997年 先天性卵巢发育不全 2000年 Prader-Willi综合症 2001年 小于胎龄儿 2003年 特发性矮身材,GH治疗小于胎龄儿的时机,大部分SGA生后追赶生长 23年后身高可达与其THt相称生长曲线范畴 强调对SGA儿都应定期随访观察 一般在3周岁时，如其生长仍然滞
7、后，应考虑GH治疗。,GH治疗ISS的指征,非GH缺乏的原因不明者 身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD以上 预计其成人期终身高在-2SDS以下,GH治疗剂量,应根据需要和疗效进行个体化调整 目前国内常用剂量： 0.10.15 U/(kg.d)（每周0.230.35 mg/kg） 青春期GHD、Turner综合症、SGA、ISS和某些部分性GHD患儿，剂量应为0.150.20 U/(kg.d) （每周0.350.46 mg/kg）,注：WHO标准生长激素 1 mg=3.0 U,GH用法与疗程,用法 每晚睡前皮下注射 1次 常用注射部位：大腿中部1/2的外、前侧面，每次更换注射点，避免
8、引致皮下组织变性 疗程-视需要而定 通常不宜短于12年，过短不利患儿终身高获益,生长激素的剂型,国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，水剂的增长效应稍好,副作用（一）,注射局部红、肿或皮疹： 通常数日即退，可继续使用，目前已甚少见 甲减：始治23月后 可予L-甲状腺素片纠正 糖代谢改变：长期、较大剂量使用GH可能引发Ins抵抗，空腹血糖和Ins上升，但很少超过正常高限，停药数月后即可恢复，在疗程中应注意监测 特发性良性颅内压升高： 可暂停治疗 加用小剂量脱水剂降低颅内压,副作用（二）,抗体产生 由于制剂纯度的不断提高，目前抗体产生率已减少，水溶液制剂抗体产生更少,副作用（三）,股骨头滑脱、坏死：暂停药 补充维生素D和钙片 诱发肿瘤的可能性 对无潜在肿瘤危险因素儿童，GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险， 对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合症，长期超生理剂量GH应用时需谨慎，治疗过程中应密切监测血清IGF-I水平，超过正常参照值+2SD者宜暂时停用,随 访,每3个月随访1次：测量身高，评估生长速率，IGF-I、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素 每年检查骨龄1次 疗程中应观察性发育情况，按需处理,The End,
