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1、第三十一章 肝疾病病人的护理,北京大学护理学院 路潜,学习目标,识记： 复述细菌性肝脓肿、原发性肝癌、亚临床肝癌、类癌综合症、继发性肝癌等疾病的定义 复述细菌性肝脓肿的病因、临床表现和处理原则 复述原发性肝癌的临床表现、辅助检查、处理原则 描述原发性肝癌的病理类型和转移途径，阿米巴性肝脓肿的临床表现和处理原则,学习目标,理解： 比较细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的异同点，并提出相应的常见护理诊断/问题和护理措施 说明对原发性肝癌进行护理评估的内容 运用： 应用护理程序对原发性肝癌实施全面护理和健康教育 运用护理知识对原发性肝癌常见并发症进行预防和护理,主要内容,概述 肝脓肿 细菌性肝脓肿 阿米巴
2、性肝脓肿 肝癌 原发性肝癌 继发性肝癌,概 述,解 剖,最大的实质性脏器 管道系统 Glisson系统：第一肝门 肝静脉系统：第二肝门 双重血供 肝动脉：25%30% 门静脉：70%75%,生理功能,分泌胆汁 代谢功能 生物转化功能 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 储备与再生能力,肝 脓 肿,细菌性肝脓肿,病因 常见致病菌：在成人为大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌，在儿童为金黄色葡萄球菌和厌氧链球菌,细菌性肝脓肿,病因 细菌入侵途径 胆道系统 肝动脉 门静脉系统 淋巴系统 直接侵入 隐匿性感染,细菌性肝脓肿,临床表现 症状 寒战和高热 肝区疼痛 消化道及全身症状,细菌性肝脓肿,临床表现 体征
3、最常见体征为肝区压痛、肝肿大伴触痛、右下胸部和肝区叩击痛 若脓肿位于右肝前缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛 巨大肝脓肿，可使右季肋呈饱满状态，出现压痛甚至局限性隆起和凹陷性水肿 严重者或并发胆道梗阻可出现黄疸 病程长者，有贫血、消瘦、恶液质等表现,细菌性肝脓肿,辅助检查 实验室检查 血常规和肝功能检查 影像学检查 X线检查及X线钡餐造影 B超：首选方法 CT、MRI、放射性核素扫描 诊断性肝穿刺,细菌性肝脓肿,处理原则 非手术治疗 全身支持治疗 应用抗生素 积极处理原发病灶 经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术,细菌性肝脓肿,处理原则 手术治疗 脓肿切开引流术 肝叶切除术,细菌性肝脓
4、肿,常见护理诊断/问题 体温过高 与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关 营养失调 低于机体需要量 与进食减少、感染、高热引起分解代谢增加有关 体液不足 与高热致大量出汗、食欲下降、进食减少等有关 潜在并发症 腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克,细菌性肝脓肿,护理措施 非手术治疗护理/术前护理 高热护理 保持病室内温度和湿度 保持舒适 加强观察 增加摄水量 应用抗菌药物的护理,细菌性肝脓肿,护理措施 非手术治疗护理/术前护理 营养支持 病情观察 加强生命体征、腹部及胸部症状与体征的观察，特别注意有无脓肿破溃引起的腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、心包填塞等严重并发症。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎
5、、心包填塞或出现中毒性休克征象时，可危及生命，应立即抢救,细菌性肝脓肿,护理措施 非手术治疗护理/术前护理 经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术的护理 穿刺后护理 严密监测生命体征，腹痛与腹部体征 位置较高的肝脓肿穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部体征，以防发生气胸、脓胸等并发症可能 观察发热、肝区疼痛等肝脓肿症状及其改善情况 适时复查B超了解脓肿好转情况,细菌性肝脓肿,护理措施 非手术治疗护理/术前护理 经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术的护理 引流管护理 妥善固定引流管 半卧位，以利引流和呼吸 冲洗脓腔：严格无菌原则，每天用生理盐水或含甲硝唑盐水多次或持续冲洗脓腔，注意出入量，观察和记录脓腔引流液的颜色、性
6、状和量,细菌性肝脓肿,护理措施 非手术治疗护理/术前护理 经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术的护理 引流管护理 防止感染：每天更换引流袋并严格执行无菌操作 拔管：当脓腔引流液少于10ml/d时，可逐步退出并拔除引流管，适时换药，直至脓腔闭合,细菌性肝脓肿,护理措施 术后护理 注意观察术后有无腹腔创面出血、胆汁漏；右肝后叶、膈顶部脓肿引流时，观察有无损伤膈肌误入胸腔；术后早期一般不冲洗以免脓液流入腹腔，术后1周左右开始冲洗脓腔,阿米巴性肝脓肿,病因与病理 阿米巴原虫从结肠溃疡处肠壁小静脉经门静脉、淋巴管或直接侵入肝内。进入肝脏的滋养体可能被消灭，也可能阻塞门静脉小分支末梢引起缺血性肝细胞坏死，同时产
7、生溶组织酶，溶解肝组织而形成肝脓肿，其内为液化的肝组织和血液,阿米巴性肝脓肿,临床表现 起病可较急也可较缓，病程一般较长，病情较细菌性肝脓肿轻 成年男子如有持续或间歇性高热、食欲不佳、体质虚弱、肝肿大伴触痛等症状，应怀疑发生阿米巴性肝脓肿 如上述症状发生在阿米巴痢疾急性期或既往有阿米巴痢疾史者，可初步诊断为阿米巴性肝脓肿,阿米巴性肝脓肿,处理原则 非手术治疗 主要采用甲硝唑、氯喹、依米丁、环丙沙星等抗阿米巴药物治疗，必要时反复B超定位穿刺抽脓及全身营养支持疗法 手术治疗 必要时行脓肿切开引流,阿米巴性肝脓肿,常见护理诊断/问题 体温过高 与阿米巴性肝脓肿有关 营养失调 低于机体需要量 与分解代
8、谢增加、进食减少、肠道功能紊乱等有关 潜在并发症 继发细菌感染、腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、心包填塞,阿米巴性肝脓肿,护理措施 遵医嘱使用抗阿米巴药物，注意观察病人药物不良反应；同时，在“临床治愈”后如脓腔仍存在，病人需继续服用1个疗程甲硝唑 加强营养支持 密切观察病情变化 做好脓腔引流的护理，严格无菌操作，防止继发细菌感染,肝 癌,原发性肝癌,病因 肝硬化 病毒性肝炎 黄曲霉毒素 饮水污染 其他,原发性肝癌,病理生理 大体类型 结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型 组织分型 肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型肝癌 转移途径 肝内播散、肝外转移,原发性肝癌,临床表现 症状 肝区疼痛 最常见和最主要的症
9、状 消化道症状 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等 全身症状 消瘦、乏力、发热等,原发性肝癌,临床表现 体征 肝肿大与肿块 黄疸和腹水 肝内外转移表现,原发性肝癌,辅助检查 实验室检查 肝癌血清标志物检测：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）测定是诊断原发性肝细胞癌最常用的方法和最有价值的肿瘤标志物 血清酶学 肝功能及病毒性肝炎检查 肝功能储备测定,原发性肝癌,辅助检查 影像学检查 B超 CT和MRI 肝动脉造影 正电子发射计算机断层扫描（PET-CT） 发射单光子计算机断层扫描（ECT） X线检查,原发性肝癌,辅助检查 肝穿刺活组织检查及腹腔穿刺 B超引导下细针穿刺活检(F
10、ine needle aspiration，FNA) 可以获得肝癌的病理学确诊依据（金标准），具有确诊的意义,原发性肝癌,处理原则 手术治疗 肝部分切除术 适应证 全身状况良好，心、肺、肾等重要内脏器官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常 肿瘤局限于肝的1叶或半肝以内而无严重肝硬化 第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯,原发性肝癌,处理原则 手术治疗 肝部分切除术 禁忌证 有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期表现和不能耐受手术者,原发性肝癌,处理原则 手术治疗 手术探查不能切除肝癌的手术 可作氮冷冻、激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以备术后做局部化疗。也可
11、作皮下植入输液泵、术后连续灌注化疗 肝移植,原发性肝癌,处理原则 非手术治疗 局部消融治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 生物治疗 中医中医治疗 系统治疗,原发性肝癌,护理评估 术前评估 健康史 身体状况 心理-社会状况 术后评估 手术情况 身体情况 心理状态与认知程度,原发性肝癌,常见护理诊断/问题 悲伤 与手术效果、担忧疾病预后和生存期限有关 疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放疗、化疗后的不适有关。晚期与全身广泛转移、侵犯后腹膜或癌症破裂出血有关,原发性肝癌,常见护理诊断/问题 营养失调 低于机体需要量 与厌食、胃肠道功能紊乱、放疗和化学药物治疗的胃肠道不良反应、肿瘤消
12、耗等有关 舒适受损 与疼痛、腹胀、放化疗的副作用及恶液质等有关 潜在并发症 消化道或腹腔内出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肺部感染等,原发性肝癌,护理目标 病人愿意表达出悲伤，能正确面对疾病、手术和预后，并参与到治疗和护理的决策 主诉疼痛减轻或缓解 能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗 主诉不舒适程度减轻或感觉舒适 未出现出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症；若出现，能被及时发现和处理,原发性肝癌,护理措施 术前护理 心理护理 疼痛护理 改善营养状况 护肝治疗 维持体液平衡的护理 预防出血 术前准备,原发性肝癌,护理措施 术后护理 出血 严密观察病情变化 体位与
13、活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位。术后12天应卧床休息，不鼓励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血 引流液的观察,原发性肝癌,护理措施 术后护理 出血 若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新鲜血、纠正低蛋白血症 若短期内或持续引流较大量的血性液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备,原发性肝癌,护理措施 术后护理 膈下积液及脓肿 术后体温下降后再度升高，或术后发热持续不退；同时伴有右上腹部胀痛、呃逆、脉快、白细胞计数升高，中性粒细胞达90%以上等，应疑有膈下积液或膈下脓肿，B超等影像学检查可明确诊断,原
14、发性肝癌,护理措施 术后护理 膈下积液及脓肿 处理 做好引流管护理通畅 若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超定位引导下穿刺抽脓或置管引流管，并做好相应护理 严密观察体温变化，做好高热护理 加强营养支持治疗和抗菌药物的应用护理,原发性肝癌,护理措施 术后护理 胆汁漏 注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激症状，切口有无胆汁渗出或（和）腹腔引流液有无含胆汁 如有上述表现，应高度怀疑胆汁漏，即予调整引流管，保持引流通畅，并注意观察引流液的量与性质变化；如发生局部积液，应尽早B超定位穿刺置管引流；如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术,原发性肝癌,护理措施 介入治疗的护理 介入治疗前准备 注意各种检查结果，判
15、断有无禁忌证 心理护理 穿刺处皮肤准备 术前禁食4小时 备好所需物品及药品等,原发性肝癌,护理措施 介入治疗的护理 治疗后 预防出血 导管护理 栓塞后综合征护理 并发症观察及护理,原发性肝癌,护理措施 健康教育 疾病指导 心理护理 饮食指导 自我观察和定期复查,原发性肝癌,护理评价 通过护理，病人是否 正确面对疾病、手术和预后 疼痛减轻或缓解 营养状况改善，体重得以维持或增加 舒适受损改善，休息得到保证 神志清醒、生命体征平稳、循环血量充足、尿量正常,继发性肝癌,临床表现 常以原发癌所引起的症状和体征为主要表现，并有肝区痛 辅助检查 AFP检测常为阴性。CEA、CA19-9、CA125等对胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌等的肝转移具有诊断价值 B超、CT、MRI、PET-CT、肝动脉造影等影像学检查有重要诊断价值,继发性肝癌,处理原则 手术治疗 化学治疗 其他,
