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1、1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 21 是2 是3 否4 是5 是6 是7 是8 否9 否10 是11 否12 是13 是14 是15 是性别儿童姓名查验日期是否全程接种是否提交查验证明联系电话家长姓名 父 含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗出生日期（年月日） 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗附件 4 入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）说明： 1.此表根据查验证明的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）
2、的疫苗剂次打“”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗 4（即第四针）需满 4周岁方接种，A+C 流脑疫苗 2（即第二针）与白破疫苗需满 6周岁方接种。4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于 9 月30 日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。登记单位： 南安市溪南南侨小学 年级： 幼儿班 班级： 登记人： 蔡素香
3、 登记日期：2015年9月23日乙脑疫苗 甲肝疫苗需补种疫苗（请打“”）是否完成补种号 卡介苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 21 是2 是3 是4 否5 否6 否7 否8 否9 是10 11 是12 否13 是14 是15 是附件 4 入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）百白破疫苗 白破疫苗含麻疹成分疫苗号 查验日 期 儿童姓 名 性别 乙脑疫苗 甲肝疫苗登记单位： 南安市溪南南侨小学 年级： 幼儿班 班级： 登记人： 蔡素香 登记日期：2015年9月23日是否全程接种需补种疫苗（请打“”）是否完成补种卡介苗乙肝疫苗 A群流脑 疫
4、苗出生日期（年月日）A+C流脑疫苗家长姓名父 联系电话是否提交查验证明脊灰疫苗说明： 1.此表根据查验证明的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗 4（即第四针）需满 4周岁方接种，A+C 流脑疫苗 2（即第二针）与白破疫苗需满 6周岁方接种。4.含麻疹成分疫
5、苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于 9 月30 日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 21 是2 否34 否5 是6 是789101112131415性别出生日期（年月日）家长姓名父 联系电话是否提交查验证明脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗附件 4 入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）号 查验日 期 儿童姓 名说明： 1.此表根据查验证明的正、反面信息填写，对于全程接种儿童
6、，在“是否全程接种”栏打“”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗 4（即第四针）需满 4周岁方接种，A+C 流脑疫苗 2（即第二针）与白破疫苗需满 6周岁方接种。4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于 9 月30 日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名
7、原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。A+C流脑疫苗乙脑疫苗 甲肝疫苗登记单位： 南安市溪南南侨小学 年级： 幼儿班 班级： 登记人： 蔡素香 登记日期：2015年9月23日是否全程接种需补种疫苗（请打“”）是否完成补种卡介苗乙肝疫苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 21 否2 否3 是4 否5 否6 否7 否8 否9 是10 是11 否12 13 14 否15 家长姓名父 联系电话是否提交查验证明是否全程接种 白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗附件 4 入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）号 查验日期 儿童
8、姓 名 性别出生日期（年月日）乙脑疫苗 甲肝疫苗登记单位： 南安市溪南南侨小学 年级： 一年级 班级： 1班 登记人： 侯淑珍 登记日期：2015年9月23日需补种疫苗（请打“”）是否完成补种卡介苗乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 21 否2 否3 是4 否5 否6 是7 否8 否9 否10 11 否12 是13 否14 15 否说明： 1.此表根据查验证明的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“
9、”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗 4（即第四针）需满 4周岁方接种，A+C 流脑疫苗 2（即第二针）与白破疫苗需满 6周岁方接种。4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于 9 月30 日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。附件 4 入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）号 查验日期 儿童
10、姓 名 性别出生日期（年月日）家长姓名父 联系电话是否提交查验证明是否全程接种需补种疫苗（请打“”）是否完成补种卡介苗乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗 甲肝疫苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 21 否2 否3 否4 否5 否67891011121314家长姓名父 联系电话是否提交查验证明是否全程接种登记单位： 南安市溪南南侨小学 年级： 一年级 班级： 1班 登记人： 侯淑珍 登记日期：2015年9月23日说明： 1.此表根据查验证明的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”；
11、对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗 4（即第四针）需满 4周岁方接种，A+C 流脑疫苗 2（即第二针）与白破疫苗需满 6周岁方接种。4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于 9 月30 日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家
12、长应备注与儿童关系。白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗附件 4 入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）号 查验日期 儿童姓 名 性别出生日期（年月日）乙脑疫苗 甲肝疫苗需补种疫苗（请打“”）是否完成补种卡介苗乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗15登记单位： 南安市溪南南侨小学 年级： 一年级 班级： 1班 登记人： 侯淑珍 登记日期：2015年9月23日说明： 1.此表根据查验证明的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“”。有禁忌症的
13、儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗 4（即第四针）需满 4周岁方接种，A+C 流脑疫苗 2（即第二针）与白破疫苗需满 6周岁方接种。4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于 9 月30 日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。1 2 3 1 2 3 4 11234567891011121314151 2 3 1 2 3 4 11家长姓名 联系电话是否提交查验证明是否全程接种附件 4 入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）号 查验日期 儿童姓 名 性别出生日期（年月日）登记单位： 南安市溪南南侨小学 年级： 班级： 登记人： 登记日期：2015年9月23日说明： 1.此表根据查验证明的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期
