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1、10 中医外科学重点复习资料10 中医主编: 葩 姐10 中医编委：春春、腾腾、芭比、珑珑、杰杰、小桥爱玛、颖颖、倩倩、月月、大兵、葩姐（不完整的地方请大家自己补充）掌握各型缺水.高钾低钾血症病理生理 临床表现 诊断 治疗原则.熟悉代谢性酸中毒碱中毒 病理生理 临床表现 诊断 治疗原则。PS:低、高渗脱水 水中毒 低钾血症 高钾血症等渗性缺水 Isotonic dehydration低渗性缺水 Hypotonic dehydration高渗性缺水 Hypertonic dehydration二)诊断及鉴别诊断等渗性缺水：病史：失补液的时间量、性质速度、途径症状体征：轻:乏力、头晕、厌食、恶呕；
2、少尿、口渴/ 皮干、舌燥、眼陷中：休克失代偿：脉细速、血压低；肢湿冷、静脉萎陷、烦躁、眼花、晕倒、重：躁狂、幻觉、谵妄、昏迷低渗：病史同上症状体征：轻：不渴尿多、手足麻木中：同上重：同上高渗：病史同上症状体征：轻：口渴中：极口渴重：同上辅助检查：等渗性 低渗性 高渗性HB ，RBC，RBCV 血 Na+ 比重 尿 Na+ 血气 代酸、代碱 代酸、代碱 代酸、代碱(三）治疗：1、去除病因2、补充血容量容量：等渗性：补液量：RBCV 上升值/RBCV 正常值 W 0.25（L）低渗性：补钠量（mmol）:血 Na+下降值（mol/L)W 0.6高渗性：补水量（ml）: 血清钠 -150体重（kg）
3、43、 对症治疗四）水中毒（稀释性低钠血症）定义：水分在体内潴留，血浆渗透压下降和循环血量增多。临床表现：急性水中毒：颅内高压：神经精神症状，脑疝慢性水中毒：无力、恶心、嗜睡等（易被掩盖）二、体内钾异常（一）病理生理与临床低钾血症 高钾血症 二)诊断低钾血症 高钾血症病史 摄入; 肾排钾；细胞内钾转移症状体征 w- weakness 乏力；a-anorexia 厌食s-silent abdomen 安静腹血钾心电图 T 低宽、双相、倒置S-T 低、QT 长、U 波T 高尖，QT 长 QRS 宽，PR 长（3 ） 治疗低钾血症 高钾血症治疗 补钾：见尿补钾尽量口服,禁止静注。静滴：20mmol（
4、1.5g）/h 0.3%; 成人100mmHg，脉压差30 mmHg ；脉搏有力，1.概述*肺癌发生于支气管粘膜上皮支气管肺癌*肺癌起源于支气管粘膜上皮和肺泡上皮2.病因*长期大量吸烟* 物理化学致癌因素 *大气污染*其他（免疫状态，遗传因素，肺部慢性炎症，基因变异）3.临床分型中央型：生长在主支气管或叶支气管近肺门者周围型：生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边4.病理分型*鳞状细胞癌 *小细胞癌 *腺 癌 *大细胞型 *混合型肺癌 (1) 鳞状细胞癌：男性居大多数,与吸烟有关系密切；常见于中央型;生长速度较缓慢；病程较长；对放疗化疗较敏感；手术切除率高；淋巴结转移早，血行转移晚，5 年生存
5、率高(2) 小细胞癌：发病率仅次于鳞癌；年龄较轻 40 左右；男性多于女性 与吸烟有关；大多为中央型；恶性程度高 生长快；较早出现淋巴(为主) 血行广泛转移；对放疗化疗敏感；预后最差(3) 腺 癌：发病率居第三位；年龄较小，女性多见；多为周边型；早期一般无症状，多为 X 线发现（球型病变；生长较缓慢，可早期发生血行转移，淋巴转移晚；放疗化疗敏感性低(4) 大细胞型：甚少见，半数起源于大支气管；细胞大胞浆，丰富胞核，形态多样，细胞排列不规则，分化程度低，预后很差，常常脑转移后才被发现5.转移直接扩散淋巴转移（最常见的扩散途径） 血行转移6.临床表现咳嗽：最常见症状，刺激性咳嗽，阵发性干咳，仅有少
6、量白色泡沫样痰（肿瘤增大，阻塞支气管肺部感染:可有脓痰，痰量多）咯血：痰中带血，血丝痰，少量咳血，大量咳血少见胸痛：多为轻度钝痛；癌肿侵犯胸膜时为尖锐胸痛；侵及肋骨为固定压痛胸闷气急发热喘鸣 消瘦及恶病质晚期肺癌压迫周围器官引起症状：压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹（矛盾运动） ；压迫侵犯喉返神经声带麻痹，声音嘶哑；压迫上腔静脉面，颈，上肢，上胸部静脉怒张 皮下组织水肿，上肢静脉压升高；侵犯胸膜胸腔积液（血性胸水）肺外症状：杵状指趾，肥大性骨关节，内分泌紊乱症状，神经肌肉综合症7.诊断（早期发现 早期诊断 早期治疗）* X 线检查: （胸透 胸片 断层）最常用*支气管镜检查明确诊断8.肺癌的分期：目
7、前主要采用国际 TNM 分期法，该分期适用于非小细胞肺癌和小细胞肺癌。最新是 2009 年第 7 版肺癌国际分期。9.鉴别诊断（1）肺结核：结核球 周围型肺癌肺门淋巴结结核 中央型肺癌粟粒性结核 肺泡细胞癌（2）结核球：多见于青年，病程长，上叶后段，下叶背段，X 线密度不均，钙化点，肺内散在结核灶（3）肺门淋巴结结核：儿童，青年常见；结核中毒症状；结核菌素实验阳性；抗痨有效（4）粟粒性结核：常见青年，全身毒性症状明显，抗痨有效，X 线以上中叶明显（5）肺炎：肺癌(1/4) 早期，肺炎形式出现，肺癌所致肺炎起病缓慢无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢（6）肺脓肿：明显感染症状，痰多，脓性，抗痨无效，X
8、线薄壁空洞，内壁光滑，常有出血（7）结核性胸膜炎：癌肿侵犯胸膜血性胸水生长快抗痨无效，生长迅速，胸水检出癌细胞可确诊10.治疗（手术首选）* 手术目的：彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结，尽可能保留健康肺组织* 手术类型：肺叶切除（袖状切除）+ 淋巴结清扫全肺切除楔型切除* 手术禁忌症：胸外转移，远处转移，广泛肺门，胸膜转移，心肝肾等脏器功能障碍全身情况差放疗：是肺癌局部治疗手段之一。对有纵隔淋巴结转移的肺癌，全剂量放疗联合化疗是主要治疗模式。单纯放疗（年生存率 10） ；放疗敏感度：小细胞癌 鳞癌 腺癌；晚期患者 骨转移剧痛、上腔静脉阻塞综合征，姑息放疗减轻症状化学治疗靶向治疗中医中药免疫
9、治疗胸外伤掌握：创伤性气胸、血胸、创伤性窒息的诊断和治疗.熟悉：肋骨骨折、创伤性气胸、血胸、创伤性窒息的病因病理 PS：三个气胸1.创伤性气胸（1）闭合性气胸* 临床表现： 少量积气气胸 (肺压缩30)：可有呼吸困难及伤侧气胸征，表现为胸痛、胸闷、气短、伤侧胸部呼吸运动减弱、听诊呼吸音和语颤减弱或消失、叩诊呈鼓音* 诊断要点：病史：胸部创伤史 临床表现辅助检查：X 片（2）开放性气胸* 临床表现：一般症状：伤员短期内即出现严重呼吸困难，刺激性咳嗽，咯血。临床检查：望诊：面色苍白，甚或发绀、颈静脉怒张，胸壁有开放性伤口，易引起呼吸循环衰竭、休克甚至死亡；触诊：局部压痛，语颤减弱或消失，合并体征：
10、胸壁有伤口，从伤口有空气进出胸膜腔时有呼吸哨鸣音。可合并有广泛的皮下气肿，气肿可扩散至双侧胸壁、颈部、头部及前腹壁。* 诊断要点 ：病史：有胸腔穿透伤史 临床表现辅助检查：X 片（3）张力性气胸* 临床表现：呼吸困难进行性加重和低血压，甚至呼吸衰竭和休克。检查：气管、心尖搏动点移向健侧；伤侧胸部饱满，胸廓活动幅度明显减小，伴有严重的纵隔气肿和皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊无呼吸音，语颤减弱乃至消失。* 诊断要点：有钝性外力或致伤物直接打击胸部外伤史，或有气管支气管镜、食管镜、胃镜检查史，或有肺气肿、肺大泡病史。 临床表现X 片2.创伤性血胸* 临床表现：少量血胸 (500ml):可无症状和体征，X
11、 线检查见肋膈角变钝.中等量血胸(5001000ml):有内出血和肺组织受压征象;X 线检查见胸液上界达肺门平面。大量血胸(1000ml）：有失血性休克和明显呼吸困难。* 诊断要点：有胸部外伤史物理检查血胸量的估计辅助检查：X 线，CT，超声波，胸腔穿刺进行性血胸的判定3.创伤性窒息* 临床表现：患者常有胸闷、呼吸急促；头、颈、胸皮肤出现针尖大小的瘀斑和浮肿；口腔、鼻腔粘膜及眼结膜有瘀斑，甚至出血；在有帽子、帽带、硬领或背包带等部位，因该处的静脉及毛细血管受到一定外压保护，可不出现明显的瘀斑。* 诊断要点：胸部或上腹部有突然剧烈暴力挤压伤史。临床表现合并伤1.概念：肺大泡是指由于某种原因导致肺
12、泡腔内压力升高，致肺泡过度膨大、破裂、相互融合形成直径大于 1cm 的含气囊腔。在影像学上肺大泡表现为含气囊腔，但是肺内含气囊腔并不都是肺大泡。大泡破裂，造成自发性气胸。 2.分类：根据病因肺大泡分为两种：先天性与后天性根据病理形态肺大疱分为三种类型：型：窄基底肺大疱；型：宽 基底部表浅肺大疱；型：宽基底部深部肺大疱3.病因：身高瘦长体型的青少年、扁平胸的肺大泡（以先天性因素为主）继发于细支气管的非特异性炎症的肺大泡（后天性肺大泡）先天性胚胎发育问题4.临床表现 *脏层胸膜下肺大泡一般无明显症状。巨大肺大泡压迫肺组织可引起胸闷、气短、活动耐力受限或呼吸困难。*肺大泡破裂可引起自发性气胸，产生突
13、发胸痛、咳嗽和呼吸困难。*肺大泡继发感染时，大泡内可积存有感染性液体，引发发热、咳嗽、咳脓痰等症状。*肺大泡所在的肺组织与胸膜顶粘连带撕裂，粘连带内小动脉出血、肺大泡破裂可造成血气胸。5.诊断除病史、临床症状和体检发现外，主要依赖于胸部影像学检查（X 线、CT）6.鉴别诊断*局限性气胸：值得注意的是巨型肺大泡一般禁忌胸穿抽气，因为刺破胸膜脏层易引起气胸，而加重病情*肺结核空洞*此外，肺大泡还应与先天性肺囊肿，隔疝，肺脓肿等鉴别7.治疗* 无症状的脏层胸膜下肺大泡，多不能被发现，不合并自发性气胸者可无需外科处理。* 有手术指征的患者应尽量手术治疗。* 原则是手术规模越小越好，目前绝大多数肺大疱手
14、术均可在电视胸腔镜下完成。8.手术适应症（1）肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸者。（2）肺大疱体积大，明显压迫邻近肺组织，症状明显，手术切除大疱，可使受压的肺组织复张，改善肺功能者。（3）肺大疱反复感染者。（4）慢性阻塞性肺气肿所致肺大泡，多为弥漫性肺大泡，原则上不施行肺大泡切除术，只有当确认呼 吸功能障碍因大泡所造成，肺功能代偿能耐受开胸手术时，才行肺大泡切除，有条件者还可同时行肺减容术或肺移植术。9.手术禁忌症广泛肺大泡、严重肺气肿，临床症状非单纯肺气肿所致。慢性阻塞性肺气肿晚期大泡性肺气肿，继发肺动脉高压，心肺功能低下，难以耐受开胸手术。有其他手术禁忌症的患者。 支气管扩张症:1）掌握支
15、气管扩张症的定义、病因及发病机理、临床表现，诊断要点。 （3 ）熟悉支气管扩张症的治疗要点，特别是防止感染的关键及手术治疗的适应症。ps：以下五点为老师要求掌握内容1.概念：支气管扩张是指直径大于 2mm 中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常和持久性扩张。2.病因：多继发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞，损坏支气管支撑结构，促使支气管扩张。少数与免疫遗传因素有关。3.发病机理* 支气管扩张可分为柱状和囊状扩张及不规则扩张，常合并存在。* 常伴有毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉终末支的扩张与吻合，形成血管瘤，可出现反复咯血。* 扩张的支气管内可积聚稠厚脓性分泌物* 多见于下叶，左下叶比右下叶多见。故常见左下叶与舌叶支气管同时扩张4.临床表现：（病程多呈慢性经过，多数病人在童年时就有症状，以后常有呼吸道反复发作的感染，本病典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血）（一）症状（1）慢性咳嗽 大量脓痰，分层（ 上层：泡沫样痰，下悬脓性成分；中层：混浊粘液样成份；下层：坏死组织沉淀物）（2）反复咯血因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血，咯血程度可分为小量咯血至大量咯血，与病情严重度和病变范围有时不一致。有些病人仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，或仅有少许黏液痰，临床上称为干性支气管扩
