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1、肾细胞癌肾细胞癌(renal cell carcinoma , RCC) 是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的 80%90% 。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾孟上皮系统的各种肿瘤。【流行病学】肾癌约占成人恶性肿瘤的 2%3% ，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，根据全国肿瘤登记年报，统计 2005 年至 2009 年全国 3472 个登记点，约 5490 万8547 万人口，占总人口的 4.2%6.4%，肾癌的发病率分别为 3.96/10 万、
2、4.44/10 万-.4.64/10 万、5.08110 万-.4.5/10 万，死亡率分别为 1.38/10 万 1.4/10 万、1.47110 万、 1. 52110 万、1.46110 万。男女患者发病率比例约为 1. 83 : 1; 城市地区是农村地区发病率的 4.31 倍。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄 5070 岁 .【病因与发病机制】肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关，遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的 2%4% 。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法.【病理和分类】过去的 20 多年中， WHO 共推出 3 版肾脏肿瘤分类标准，以往应
3、用最广泛的是 1981 年 WHO 分类标准(第 l 版)，此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌 4 肉瘤样癌、未分化癌 5 种病理类型。1997 年 WHO 根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准(第 2 版) ，此分类将肾癌分为透明细胞癌 (60%85%)、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌(7%14%) 、嫌色细胞癌 (4%10%)、集合管癌 (1 %2%) 和未分类肾细胞癌。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌 2 种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为 I 型 II 型。国内统计 1699 例患者临床资料结果显示:透明细胞癌占 89.6%
4、 、乳头状肾细胞癌占 5.8% 、嫌色细胞癌占 3 .4%、集合管癌占 0.2% 、未分类肾细胞癌占 1%。2004 年 WHO 对 1997 年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第 3 版)，保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌( I 型和 II 型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌 4 个分型，将集合管癌进一步分为 Bellini 集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11 易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、素占液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化(高分级)的透明细胞癌对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用 2004 年 WHO
5、 肾细胞癌病理分类标准 .【临床分期】2010 年 AJCC 对肾癌 TNM 分期进行了修订，该分类方法目前已被各国采用。表 1 2010 年 AJCC 肾癌的丁 NM 分期原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评估T0 没有原发肿瘤的证据T1a 肿瘤局限于肾脏, 肿瘤最大径4cmT1b 肿瘤局限于肾脏, 肿瘤最大径4cm，7cm T2a 肿瘤局限于肾脏, 肿瘤最大径7cm，10cmT2b 肿瘤局限于肾脏, 肿瘤最大径10cmT3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺区域淋巴结（N）Nx 淋巴结转移情况无法评估N0 无区域
6、淋巴结转移N1 有区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移表 2 2010 年 AJCC 肾癌分期临床分期 TNM 分期I 期 T1 N0 M0II 期 T2 N0 M0III 期 T3 N0 或 N1 M0T1,T2 N1 M0IV 期 T4 任何 N M1任何 T 任何 N M1【临床表现】目前，临床出现血尿、腰痛、腹部肿块肾癌三联症 的已经不到 6%10% ，这些患者诊断时往往为晚期，组织学上为进展性病变。有些患者表现转移灶症状，如骨痛和持续性咳嗽。国内 23 家医疗中心统计 2007 年 8 月至 2008 年 10 月收治的 1975 例初诊肾癌患者临床资料分析结
7、果显示:男: 女为 2.1 : 1 。患病年龄 293 岁，平均年龄为 54.54 岁，高发年龄 4170 岁.无症状肾癌占62.7% 。临床表现发生率依次为腰痛(60.5%) 、血尿 (45.6%) 、血压(1 2.7%) 、贫血(1 2.8%) 、消瘦(11. 8%) 、肾功能异常(9.1%) 、肝功能异常(7.5%)、肿物(7.0%) 、发热(5.59 毛)、血小板计数不正常 (5.1 %)、其他(2 1.7%)。术后病理评价结果显示:pT 1(63.8%) 、卢 2(23.0%)、pT3 (1 0.2%) 、pT4(2.9%) 、pNO(85.6%)、pN1 (6.3%),Nx (8.
8、1 %)、M1 (8.9%)。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移 48 .4%、骨转移 23.2% 、肝脏转移 12.9% 、肾上腺转移 5.2% 、皮肤转移 1. 9% 、脑转移 1. 3% 、其他部位 7.10% 。【检查】临床上肺癌的检查包括有影像学检查、病理学检查和实验室检查。一、 影像学检查（一） 胸部 X 线检查：是肺癌常用的筛查方法，可发现肺内大部分病灶。癌肿转移浸润的部位不同，可导致不同的 X 线征象。1. 中央型肺癌：直接 X 线征象：肿瘤在气管及支气管壁蔓延并向管外生长，支气管壁不规则增厚、狭窄及中断；当肿瘤增大侵犯肺实质时，客家你肿物边缘有切迹、分叶或毛刺；
9、肿瘤与不张的肺组织和阻塞性肺炎并存时，可呈横 S 型的 X 线征象。间接征象：局限性的肺气肿、继发性的肺脓肿等征象。2. 周围型肺癌：早期肿瘤组织较小，呈现结节状、网状阴影、周边形状不规则，具有毛刺、分叶或空泡。晚期肿瘤可增大，并出现淋巴结转移使纵膈变宽等。（二） 电子计算机体层扫描（CT）CT 检查是发现早期肺癌最有效的手段，可以发现一般 X 线检查隐藏区（肺尖、脊柱旁、心脏后纵膈等处）病变；与 X 线相比， CT 检查更敏感，可发现直径更小、密度更低的病变，能显示直径1cm 的早期病灶及普通胸片不能发现的隐匿病灶。此外，CT 检查可以评估肿瘤浸润范围、肿瘤与邻近器官的关系、淋巴结转移，为肺
10、癌治疗方案的选择提供依据。肺癌的 CT 征象依据其大小、部位及累及的组织等的不同呈不同的表现，常见 CT 征象有：分叶征、毛刺征、空泡征、支气管管充气征。（三） 其他影像学检查肺癌其他影像学检查包括正电子发射体层扫描（PET ） 、磁共振检查（MRI ） 、超声检查及骨扫描。MRI 在发现肺部小病灶方面不如 CT 敏感，但可明确肿瘤大血管之间的关系；超声检查在肺癌胸腔积液定位以及筛查锁骨上区域淋巴结是否有转移有重要作用；PET 检查对肺癌的敏感性和特异性较高，能够区别正常组织和肿瘤组织的代谢差异，检测出形态学改变之前的肿瘤异常改变，可用于肺癌早期筛查与明确转移灶；骨扫描是提示肺癌骨转移的重要手
11、段，其敏感性为 90%，特异性为 88%。二、 病理学检查（一） 痰脱落细胞检查脱落的肺癌细胞会随痰液咳，细胞学检查找到癌细胞可以明确诊断。中央型肺癌，尤其是伴有血痰的病例，痰细胞脱落学检查明确诊断的机会高达80%。临床上，对于可疑肺癌者，可连续送检痰液 3 次或 3 次以上做细胞学检查。（二） 支气管镜检查临床上对肺癌可疑患者应常规行支气管镜检查，后者可以明确诊断和确定病变范围。此外，该检查还可发现可能同时存在的支气管内原发癌。支气管镜检查刷检诊断率可达 92% ，活检诊断率可达 93%。此外，检查时的灌洗物、刷检物、浅表淋巴结穿刺、经皮或经支气管镜穿刺标本的细胞 学检查也可对诊断提供重要帮
12、助。（三） 针吸细胞学检查是指在超声、X 线或 CT 引导下行经皮或经支气管镜针吸细胞学检查。目前主要包括浅表淋巴结针吸细胞学检查、经支气管镜针眼细胞学检查和经皮针吸细胞学检查。（四） 纵隔镜检查是一种对纵隔转移淋巴结进行评价和取活检的创伤性手术。它有利肿瘤的诊断及分期。（五） 开胸活检若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断，可考虑开胸肺活检。（六） 胸腔镜检查主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。（七） 其他细胞或病理枪查如胸腔积液细胞学检查，胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。3、实验室检查（一） 常规检查患者在治疗前，应行血常规、生化常规、肝肾功能、病毒学、心电图和
13、心超等实验室检查，以了解患者基本情况。（二） 肿瘤标记物目前研究表明，肺癌相关的血清肿瘤标记物如癌胚抗原（CEA） 、糖类抗原125（CA125） 、糖类抗原153（CA153） 、神经特异性烯醇酶（NSE） 、细胞角蛋白19片段（cyfra21-1 ）和促胃泌素释放肤前体（ProGRP） ，可作为监测治疗反应及早期复发的辅助指标，联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。（三） 细胞表面分子靶点的检测血管表皮生长因子（EGFR） 、ALK、Ras、b-raf基因突变检测。研究表明， EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）已经成为EGFR基因突变型晚期NSCLC患者的标准一线治疗
14、。【诊断】肺癌的远期生存率与早期诊断密切相关，因此，应该大力提倡早期诊断和对危险人群的筛查。肺癌早期诊断应该注意加强以下工作：1. 肿瘤宣教：普及肺癌防治知识，对40岁以上长期重度吸烟者或有危险因素接触史者应该每年体检，特别是低剂量CT筛查。2. 对有任何可疑肺癌症状的患者及时进行排除检查，应重点排查有高危因素的人群或有下列可疑征象者：无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；短期内持续或反复痰中带血或咯血且无其他原因可解释；反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著；3. 原因不明的四
15、股关节疼痛及样状指（趾） ；4. 影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大；原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生改变；5. 无中毒症状的胸腔积液，尤其是呈血性、进行性增加者。有上述表现之一，即值得怀疑，需进行必要的辅助检查，包括影像学检查，尤其是低剂量CT是目前筛查肺癌有价值的方法。 发展新的早期诊断方法，如早期诊断的组合标志物等，但是细胞学和病理学检查仍是确诊肺癌的“金标准” 。【鉴别诊断】肺癌按照发生部位、病理类型和分期的不同，在临床上可有多种表现。另外，肺癌常与某些肺部疾病共存，其影像学形态表现与某些疾病相类似，故常易误诊或漏诊，须与下列疾病鉴别。一、
16、肺结核（一） 肺结核球易与周围型肺癌混淆。多见于年轻患者，病程较长、发展缓慢；病灶多见于肺上叶尖后段和下叶背段。X线平片上块影密度不均，可见稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结合病灶。（二） 急性粟粒型肺结核应与弥漫性肺泡细胞癌鉴别。通常栗粒型肺结核患者见于青年，全身中毒症状明显。X线影像表现为细小、分布均匀、密度较淡的栗粒样结节病灶。抗结核治疗可以改善症状，病灶逐步吸收。而肺泡细胞癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难。（三） 肺门淋巴结结核易与中央型肺癌相混淆，多见于青壮年，多有发热，盗汗等结核中毒症状，很少有咯血。结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有
