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1、PRACTALL 共识报告 内容,儿童哮喘及病毒诱发哮喘总论 哮喘及病毒诱发哮喘的病理生理,PRACTALL 共识报告 内容-儿童哮喘及病毒诱发哮喘总论,儿童哮喘的定义 儿童哮喘的决定因素和危险因素 喘息模式 哮喘表型 病毒诱发哮喘的定义 病毒诱发哮喘的流行病学,Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,PRACTALL 共识报告 病毒诱发哮喘的定义,儿童哮喘的定义： 儿童哮喘指反复发作的气道阻塞，以及由触发因 素引起的间歇性气道反应增高症状 触发因素包括运动、接触过敏原和病毒感染,PRACTALL 共识报告 哮喘的流
2、行病学,PRACTALL 共识报告 儿童哮喘的决定因素和危险因素,年龄 性别 遗传因素/倾向 过敏原 母乳喂养/营养 感染 吸烟 诱发因素,摘自 Matricardi et al.,摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,PRACTALL 共识报告 儿童哮喘的决定因素和危险因素,年龄 儿童哮喘及哮喘相关症状的流行率高于成人 2岁以前发病率最高,年龄(岁),儿童比例%,性别 10岁 10-20岁,M.Taussig. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:661-75,PRACTALL 共识报告 儿童哮喘的决定
3、因素和危险因素,过去1年中的活动性喘息,岁,%,岁,%,过去1年中的医生诊断为活动性哮喘,遗传因素/倾向 有过敏家族史的儿童，哮喘发生率更高 环境和生活方式等因素可强烈影响哮喘的遗传基础 过敏原 母乳喂养/营养 母乳喂养保护儿童免患过敏性疾病 严格禁食动物蛋白，例如牛奶或鸡蛋 感染 吸烟 被动吸烟是最强的危险因素之一 母亲妊娠期间吸烟导致发育中胎儿的肺组织生长不良，这可能与生命早期的喘息症状有关 诱发因素： 病毒感染、室内和室外过敏原、吸烟、空气质量差或污染、运动、天气、心理压力,PRACTALL 共识报告 儿童哮喘的决定性因素和危险因素,短暂性 (早期)喘息 非过敏性喘息,持续性哮喘 重度间
4、歇性喘息,摘自Taussig et al,短暂性 (早期)喘息,持续性喘息/哮喘,非过敏性喘息,年龄(岁),喘息发生率,PRACTALL 共识报告 喘息模式,PRACTALL 共识报告 喘息模式,反复发生喘息的婴儿在进入青少年期时发生持续性哮喘的风险更高 过敏儿童尤其可能发生持续性喘息 2岁前哮喘症状的严重程度与将来的预后具有强相关性 随着年龄增长，喘息的发生率和阶段患病率都显著降低,Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247,PRACTALL 共识报告 喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰，不同年龄儿童有所不同,RSV,
5、鼻病毒,其他病毒,流感病毒A或B,100%,94%,78%,60%,60%,64%,病毒检测阳性的患者比例%,2岁儿童的哮喘表型,Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,PRACTALL 共识报告 哮喘表型,患儿在发作间期是否完全缓解,是,是,否,感冒是否是最常见的加重因素？,否,运动是否是最常见的加重因素？,否,患儿是否有临床相关的过敏性致敏？,病毒诱发的哮喘*,运动诱发的哮喘*,过敏原诱发的哮喘,持续性 哮喘*#,是,是,是,否,每种表型均应评价严重程度； 表型之间常常有重叠,*儿童很可能也存在过敏； #不同的病
6、原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原,年龄和哮喘表型 婴儿(0-2岁) 学龄前儿童 (3-5岁) 病毒诱发哮喘 过敏原诱发哮喘 运动诱发哮喘 学龄儿童 (6-12岁) 过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘 青少年 (12岁) 过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘,PRACTALL 共识报告 哮喘表型,Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,PRACTALL 共识报告 病毒诱发哮喘的定义,病毒诱发哮喘的定义： 急性哮喘发作由呼吸道病毒感染引起,Jae-Won et al; Allergology int
7、ernational; 2006;55:369-372,PRACTALL 共识报告 病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系,健康婴儿,喘息性疾病,缓解,哮喘儿童,哮喘加重,鼻病毒,过敏,童年早期感染： 麻疹、结核(-)、RSV(+),儿童,(Johnston et al. BMJ 1995),成人,(Corne et al. Lancet 2002),检测到的病毒中2/3为鼻病毒,(Reviewed in Contoli, Johnston, Papi et al Clin Exp Allergy 2005 ),PRACTALL 共识报告 病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学,其他文献显示，临床和流行
8、病学观察资料显示，多达85%的儿童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重与病毒感染有关,PRACTALL 共识报告 病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学,与哮喘加重有关的呼吸道病毒类型取决于儿童年龄 大部分研究表明，学龄前儿童中 RSV最多见 副流感病毒和鼻病毒较少见 在年长儿童和成人中 鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例50% 近期报告强调了儿童哮喘存在异质性,Jackson DJ. et al; Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 1; 178(7):667-72,3岁前发生喘息合并鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)或同时感染二者的儿童，在6岁
9、时发生哮喘的危险：,OR=1.0,OR=2.6,OR=9.8,OR=10.0,*,*,*,*P0.05 vs.无 +P0.05 vs. 仅RSV,喘息,6岁时的哮喘发生率%,3岁前,PRACTALL 共识报告 病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学,Robert F et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2005,116(3): 571-577,PRACTALL 共识报告 病毒分离株,基于症状严重度评分的病毒回收率,31%,63%,70%,78%,0(无),1-4(轻度),5-9(中度),10+(重度),病毒回收率%,症状评分,Peter
10、 W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247,PRACTALL 共识报告 不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率,RSV,流感病毒 A或B,鼻病毒,其他病毒,96%,88%,70%,68%,50%,病毒检测阳性的患者比例%,Kneyber MCJ et al.-Acta Paediatr., 2000, 89, 654,PRACTALL 共识报告 RSV细支气管炎和反复喘息,有利于无相关性,有利于有相关性,OR=1,婴儿期呼吸道合胞病毒(RSV)细支气管炎与儿童反复喘息之间的相关性,比值比(OR)及95%CI如图所示。5年随访显示RSV细
11、支气管炎组和对照组无显著差异。竖实线表示OR=1,普通感冒 最常见的呼吸道病毒感染由RV、冠状病毒、RSV、其他病毒引起 由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染 流感病毒ABC PIV 腺病毒 麻疹病毒 水痘带状疱疹病毒 宿主年龄不同，报告的病毒流行病学和病毒诱发的哮喘加重谱有所不同,PRACTALL 共识报告 与儿童病毒诱发哮喘有关的病毒,Rakes GP et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:785.,PRACTALL 共识报告 于急诊就诊的喘息儿童,比较喘息和非喘息（对照）儿童 年龄、过敏情况、嗜酸性粒细胞标记物 在2岁的喘息儿童中 呼吸道病毒的
12、检出率为82% (18/22) RSV最多见，占68% (15/22) 在2岁的喘息儿童中 呼吸道病毒的检出率为83% (40/48) RV最多见，占71% (34/48) RV PCR+、鼻嗜酸性粒细胞或鼻ECP升高的患者比例为48% (23/48),Gergen et all., J Pediatr 2002; 141:631-6,PRACTALL 共识报告 病毒性呼吸道疾病高发季节中的喘息天数,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,PRACTALL 共识报告 内容-哮喘及病毒诱发哮喘的病理生理,哮喘的病理生理学 病毒诱发哮喘的特殊病理生理学 临床实践关键信息及研究方向,P
13、RACTALL 共识报告 内容,哮喘的病理生理学 概述 免疫异常 结构-功能相互作用,概述 生命早期病毒感染导致的气道组织损伤与吸入性过敏原之间的相互作用在哮喘病原学中的作用。婴儿期TH1细胞低能与呼吸道感染和呼吸道过敏风险升高有关,PRACTALL 共识报告 病理生理学,摘自 Holt et al.,PRACTALL 共识报告 病理生理学,免疫异常 T细胞免疫：T细胞在哮喘的病理生理中起了主要而复杂的作用 气道高反应性 虽然正常婴儿和幼儿的气道反应性高于年长儿童和成人，但气道高反应性和支气管炎症反应仍被认为是儿童哮喘的标志 气道高反应性引起支气管炎症反应（反之亦然）与气道重塑相关，并与哮喘的
14、严重程度相关 支气管炎症反应 支气管炎症反应涉及上皮水平的改变、炎症细胞的募集以及多种介质的分泌 在儿童哮喘中，嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和T细胞于上皮内浸润并导致炎症反应。中性粒细胞性炎症反应与两种病毒诱发因素和疾病的加重均相关。嗜酸性粒细胞性炎症反应与哮喘和过敏反应有关，还与症状持续有关。活组织检查、支气管肺泡灌洗液研究和炎症反应的间接评价例如eNO，均表明：有呼吸道症状和哮喘的幼童存在支气管炎症反应,PRACTALL 共识报告 病理生理学,结构-功能相互作用 气道重塑:炎症的作用 临床后果 鼻部炎症反应 在部分过敏性哮喘儿童中，鼻部炎症反应程度似乎与临床病史有关 上皮的作用 支气管上皮在哮
15、喘中发挥核心作用，它可与外部刺激发生反应，并在炎症反应和重塑过程中发挥调节作用 此外，活组织检查已经表明哮喘儿童的上皮屏障受累 气道阻塞 气道阻塞由水肿、粘膜高分泌和平滑肌收缩等因素共同导致，可发生于所有年龄以及所有哮喘表型中,PRACTALL 共识报告 病理生理学,RBM：气道网状基底膜；ECM：细胞外基质,结构-功能相互作用：临床后果 哮喘中气道重塑的后果,摘自 Bousquet et al,PRACTALL 共识报告 病毒诱发哮喘的特殊病理生理学,呼吸道病毒和哮喘 免疫应答和呼吸道病毒感染 病毒诱发的气道高反应性 结构细胞和细胞外基质 免疫细胞和功能 病毒感染和其他因素之间的相互作用,N
16、icola M et al; Pediatric respiratory Reviews; 2003:184-192,PRACTALL 共识报告 病毒诱发喘息的潜在机制,急性炎症反应 小气道功能改变 水肿和气道壁增厚 气道阻塞 神经支配异常 （证据主要来源于动物模型） 干扰M2受体功能 感觉C纤维 上皮屏障受损 中性内肽酶减少 中性粒细胞招募和激活 产生IL-8和LTB4 单核细胞和巨噬细胞 释放急性期细胞因子，如TNF-a 介质 LTC4和PGF2 肾上腺素能敏感性降低 粒细胞对异丙肾上腺素反应降低 ICAM-1受体上调 病毒粘附力增加,支气管反应性增加（BHR） 肺功能降低 气道壁改变 支气管缩窄 胆碱能反应增加 BHR受阿托品阻断 调节物质P 诱发神经源性炎症反应 促进胆碱能神经传递 对收缩剂的反应增强 最大反应增强 与气道炎症反应的相互作用 对过敏原反应增强 放大早期反应 增强晚期反应 增强过敏原穿透性 增强炎症反应瀑布 嗜酸粒细胞招募
