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1、患者 曾君 女 33岁 入院日期 2015-02-10，20:37 。,主诉,产后20天，阴道大量出现4小时,现病史,20天前，患者于我院顺产下一活男婴。产时出血较少，产后无异常。3日后出院，一般情况可，偶有头晕，未重视。4小时前，患者无明显诱因出现阴道流血，量多伴大量血凝块（具体量不详）。感头晕，心慌，乏力。急至我院，门诊以“产后出血”收入我科。,查体,T 36.7 P 90次/分 R 20次/分 BP 90/50mmhg 一般情况差。面色，眼睑，口唇苍白。心肺未见异常。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛及肌紧张。无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。 专科检查：子宫收缩差，宫体软，宫底
2、脐下四横指，阴道见较多血凝块。,实验室检查,血常规：血红蛋白62g/L 红细胞：2.511012g/L 血凝常规：PT 12.7 S，FIB 2.91g/L，APTT 28.5 S B超：产后子宫腔稍高杂乱回声，附件，盆腔未见明显异常。,入院诊断： 1 产后出血 2 失血性贫血（重度）,二、晚期产后出血的概念及发生的时间,晚期产后出血的概念,是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血 发病率1%以下,发生的时间,多见于产后12周，亦可迟至产后2周左右发病,三、晚期产后出血临床表现,持续或间断阴道流血，有时突然大量流血，可引起失血性休克，晚期产后出现多伴有寒战、低烧，且常因失血过多而导
3、致严重贫血或休克,四、晚期产后出血原因,1、胎盘、胎膜残留 2、蜕膜残留 3.子宫胎盘附着面感染或复旧不 4、剖宫产术后子宫伤口裂开 5、其他原因,胎盘、胎膜残留： 最常见的原因，多发生于产后10日左右，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉。当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。 临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。 检查发现子宫复旧不全， 宫口松弛，有时可触及残留组织,4、,四、晚期产后出血原因,1、胎盘、胎膜残留 2、蜕膜残留 3.子宫胎盘附着面感染或复旧不 4、剖宫产术后子宫伤口裂开 5、其他原因,蜕膜残留： 正常蜕膜多在产后一周内脱落，并随
4、恶露排出。若蜕膜剥离不全，或剥离后长时间残留在宫腔内，诱发子宫内膜炎症，影响子宫复旧，引起晚期产后出血。 其临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛,4、,四、晚期产后出血原因,1、胎盘、胎膜残留 2、蜕膜残留 3.子宫胎盘附着面感染或复旧不 4、剖宫产术后子宫伤口裂开 5、其他原因,子宫胎盘附着面感染或复旧不全 胎盘娩出后，子宫胎盘附着部位理解缩小，可有血栓形成，随着血栓机化，可出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6-8
5、周。若胎盘附着面感染、或复旧不全，可使血栓脱落，血窦重新开放，引起大量出血，多发生在产后周左右， 表现为突然大量的阴道流血，检查可发现子宫大而软，宫口松弛， 阴道及宫口有血块堵塞。,4、,四、晚期产后出血原因,1、胎盘、胎膜残留 2、蜕膜残留 3.子宫胎盘附着面感染或复旧不 4、剖宫产术后子宫伤口裂开 5、其他原因,剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端，其主要原因有感染和伤口愈合不良，可致肠线溶解脱落后，血窦重新开放，多发生在术后周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。,4、,四、晚期产后出血原因,1、胎盘、胎膜残留 2、蜕膜残留 3.子宫胎盘附着面感染或复旧不 4、剖宫产术后
6、子宫伤口裂开 5、其他原因,4、,其他原因 滋养细胞疾病 子宫粘膜下肌瘤 子宫颈癌 性交损伤,五、诊断,1、病史 产后恶露不干净，有臭味，色由暗红变鲜红，反复或突然阴道流血 若为剖宫产术后，应注意剖宫产前或术中特殊情况及术后恢复情况，尤其应注意术后有无发热等情况，同时应排除全身出血性疾病,2、症状与体征 除阴道出血外，一般可有腹痛和发热， 双合诊检查（双合诊检查应在消毒、输液、备血、纠正休克以及有抢救条件下进行）一般可发现子宫增大、软，宫口松弛，内有血块或组织，剖宫产者可以食指轻触子宫下段剖宫产切口部位，了解切口愈合情况,3、辅助检查 血、尿常规了解感染与贫血情况，宫腔分泌物培养或涂片检查。
7、型超声检查能了解宫腔内有无残留物、子宫切口愈合状况等。 若有宫腔刮出物或切除子宫标本， 应送病理检查，以明确诊断。,1、病史 2、症状与体征 3、辅助检查,六、治疗,1. 少量或中等量的阴道流血患者,给予足量广谱抗菌素和子宫收缩剂。,六、治疗,2. 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，,应行刮宫术， 操作时应力求轻柔， 备血，建立静脉通道， 做好开腹手术的术前准备。 给予子宫收缩剂 按压子宫 刮出物应送病理检查，以明确诊断,六、治疗,5、其他原因 进行相应的治疗 滋养细胞疾病 子宫粘膜下肌瘤 子宫颈癌 性交损伤,护理计划,护理计划,护理计划,护理计划,护理计划,护理计划,护理计划,七、预防,1、产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出。在不能排除胎盘残留时，应行宫腔探查。 2、严密观察阴道出血情况，观察产妇生命体征。 3、剖宫产时应合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂，并进行合理缝合。 4、晚期产后出血的产妇往往可以追溯到第三产程和产后小时阴道流血较多，因此对这些产妇应提高警惕,晚期产后出血是分娩期的严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位。 产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时内大量失血，可迅速发生失血性休克， 严重者危及产妇生命。 休克时间过长可引起脑垂体缺血性坏死，继发严重的腺垂体功能减退。 因此，应重视产后出血的防治。,
