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1、循环系统合理用药,保定市第一中心医院药剂科,目录,第一节：原发性高血压 第二节：冠状动脉粥样硬化性心脏病 第三节：心力衰竭 第四节：心律失常 第五节：感染性心内膜炎 第六节：心肌疾病,第一节：原发性高血压,病因及发病机制,遗传和基因因素 环境因素,交感神经活性亢进 RAAS 肾脏潴留过多钠盐 血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗,病因及发病机制,临床表现,血压变化 症状,高血压,心脏受损 肾脏受损 脑血管受损 眼睛受损,高血压的危害,临床用药原则,1、个体化用药，因人而异 2、长期用药 3、小剂量用药 4、选用长效剂型,常用降压药,1.利尿剂 （Diuretics） 2.-受体阻滞剂 3.钙
2、离子拮抗剂（CCB） 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,一、利尿剂,1948年开始使用（肌肉注射） 1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂。 疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。 适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。,利尿剂降压的作用机制,促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性
3、。,剂量范围,作用时间,氢氯噻嗪 （双氢克尿塞）,6.2525,1218,吲哒帕胺,(,寿比山,),1.255,1824,常用的利尿剂,电解质紊乱：低钾 代谢紊乱： 血脂、血糖、尿酸 禁用：痛风,对血脂无不良影响 低钾 对血糖、尿酸、血钾的影响较HCT轻 禁用：磺胺药过敏者,（mg/d）,（h）,副作用,药名,药名,剂量范围,（mg/d）,作用时间,（h）,副作用,髓襻利尿剂,呋塞米 （速尿),2080,36,保钾利尿剂,螺内酯 (安体舒通),25100,36,氨苯喋啶,50150,36,禁用：高钾血症，肾功能不全,常用的利尿剂,低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症
4、，性功能减退,利尿剂特点,价格便宜 基础治疗的降压药 适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者 联用药物之一 + CCB + ACEI + ARB + -受体阻滞剂,二 、-受体阻滞剂 ( BBs ),60年代临床应用。 禁用：支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞。 代表品种： “洛尔”,降压的作用机制,阻断-受体，使心肌收缩力减弱， 心率减慢，心输出量减少，从而降低血压。,常用药品,非选择性-受体阻滞剂,选择性1-受体阻滞剂,、-受体阻滞剂,拉贝洛尔,普萘洛尔（心得安）,卡维地洛（络德）,美托洛尔（倍他乐克）,疲劳、乏力、肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛
5、 抑制心脏传导 大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响 突然停药可发生“反跳”现象 （血压高、心跳快、心律失常）,-受体阻滞剂副作用,-受体阻滞剂特点,价廉 作用虽慢，但较持久，且不易耐受 个体差异性大，应从小剂量开始 单用治疗轻中度高血压。对高肾素型、高心输出量型高血压疗效较好；对青年高血压疗效较好；伴心动过速、心绞痛患者亦可。 老年患者不良反应较多，一般不作为首选。,三、 钙离子拮抗剂（CCB),70年代临床应用。 没有代谢和电解质方面的不良反应 代表品种：“地平”类,CCB作用机制,抑制血管平滑肌细胞Ca2+进入细胞内，细胞内Ca2+浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,CCB适应症,适用
6、于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强. 对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 无水钠潴留和不影响糖脂代谢。 外周血管疾病,常用的钙拮抗剂,血管选择性,药名,剂量范围,（,mg/d,）,应用次数,（次,/d,）,持续时间,（,h,）,外周,冠脉,脑,（心痛定）,硝苯地平,3060,34,6,（拜新同）,硝苯地平控释片,3060,1,36,（波依定）,非洛地平,2.510,1,24,（络活喜）,氨氯地平,2.510,1,24,尼群地平,520,2,12,尼卡地平,3090,3,8,（尼莫通）,尼莫地平,90180,3,4,CC
7、B副作用,增加心率，面部潮红 体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始） 头痛：用药时间长会消失，否则停药 便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca2+转运有关 胫前或踝部水肿, 牙龈肿胀 皮疹,CCB特点,作用强，起效快 降压时伴HR增快，心搏出量增加，但较扩管药小；尚能增高肾素活性。 降压时，亦有心、肾的保护作用。 短效制剂有报道可以增加心血管事件，故现提倡使用长效剂型。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,80年代临床应用 降血压和良好的靶器官保护作用 代表品种：“普利”,ACEI作用机制,阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。抑制ACE活性，减少血管紧
8、张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。,ACEI 适应证,高血压合并糖尿病 并发心功能不全（左室功能不全或心力衰竭） 伴有急性心肌梗死的高血压为首选药物。,常用的ACEI,药名,剂量范围,（,mg/d,）,应用次数,（次,/d,）,开博通,卡托普利,12.550,23,悦宁定,依那普利,1020,2,洛汀新,贝那普利,1020,1,瑞泰,雷米普利,2.510,1,培哚普利,48,1,1020,1,雅施达,福辛普利,蒙洛,商品名,ACEI 不良反应,持续性干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。 血管神经性水肿： 常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为
9、与缓激肽聚集有关。 高血钾症： 抑制醛固酮释放所致 其他：味觉障碍 过敏（皮疹） 粒细胞减少,ACEI 禁忌症,妊娠高血压 重度血容量减少 重度主动脉或二尖瓣狭窄 限制性心包炎 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄 肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐高于265umol/L,ACEI特点,起效快，作用强，耐受性良好 价位中等-偏高 靶器官的保护作用,强调：心脏的重构效应，肾脏的保护作用 适用于各型高血压。对原发性、肾性、高肾素性高血压疗效佳。 不良反应：咳嗽、低血压多见,五 、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,最新一类降压药 适应证同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患
10、者、糖尿病患者、肾损害患者 禁忌症与ACEI相同 代表品种：“沙坦”,ARB作用机制,阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。 阻断血管紧张素 II 1型 (AT1) 受体发挥 降压作用。,适应症 禁忌症 副作用,轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾,与ACEI相同,常用的ARB,药名,剂量范围,（,mg/d,）,应用次数,（次,/d,）,科素亚,氯沙坦,50100,1,代文,缬沙坦,80160,1,安搏维,厄贝沙坦,150300,1,商品名,促进尿酸排泄，降低尿酸的作用,肝内代谢20%，余以原型随胆汁排泄,该品及代谢物经胆道和肾脏排泄,特点,ARB特点,作用强，起效快，半衰期长 心、肾的保护作用明
11、显 无干咳、血管神经性水肿的不良反应,但仍要注意低血压、心动过速等反应 由于价格较昂贵，故现阶段，主要用于ACEI不能耐受的患者。,哪一种降压药最好？,只要把血压降下来，就能够减少并发症。 ALLHAT试验结果出来后，更说明这个观点是正确的。 从减少高血压并发症的角度来衡量，利尿剂等5类常用降压药都有同样效果。 根据某一个临床试验，说某一个降压药的效果特别好，只能说是一家之见，没有被大家公认。,联合用药,国外研究： 单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg), 二药: 降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。 美国JNC7:大多数病人血压要达标，需2种或2种以上降压药。 原则：不同
12、类可合用，同类或作用相仿不能合用。,降压药的联合应用,CCB,+,-,阻滞剂,利尿剂,+,ACEI,（或,ARB,）,利尿剂,+,-,阻滞剂,CCB,+,ACEI,-,阻滞剂,+,-,阻滞剂,目的：提高降压效果、减少副作用 几种较常用的联合用药,高血压联合用药,什么时间服药?,时辰药理学 研究昼夜节律对药物作用、毒性和体内过程的影响。 近20年很多研究证明，人体的许多生理功能如心舒出量、胃酸分泌、血浆蛋白量、肝药酶活性、尿和胆汁的排泄等均存在昼夜节律，因此不同时间用药可能产生不同的吸收、分布、代谢和排泄过程。,抗高血压药服用时间,血压的昼夜变化,勺型高血压： 血压有两个高峰期，即上午811点，
13、下午36点时为最高，中午时间降低，夜间血压最低。,非勺型高血压,降压药 起效时间:服药后0.5h 达峰时间：服药后23h,根据时辰药理学服药法服用降压药，即在两个血压高峰期服药: 早上 8：00 下午 2：30 药物作用达峰时间与血压波动的2个高峰期呈同步化，产生最好的降压效应。 长效制剂：上午1次用药即可。,常用降压药种类的临床选择,第二节：冠状动脉粥样硬化性心脏病,是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,定义,粥样 斑块,主要由脂质聚集生长,平滑肌 & 胶原参与,血栓/出血,动脉粥样斑块的
14、形成与发展,增厚的内膜,狭窄的管腔,脂质沉积,冠心病的分型,新： 1、原发性心脏骤停 2、心绞痛 3、心肌梗死 4、缺血性心脏病中的心力衰竭 5、心律失常,旧： 1、无症状型冠心病 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血性心肌病型冠心病 5、猝死型冠心病,冠心病的临床用药,抗心绞痛药物 硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯） 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂（硝苯地平） 抗血小板聚集药物-阿司匹林、双嘧达莫 抗凝药-肝素、华法林 调脂药辛伐他汀、阿托伐他汀,抗心绞痛药物,硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯） 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂（硝苯地平）,扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心
15、血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。,硝酸酯制剂作用机制,常用的硝酸酯制剂,硝酸甘油,硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯,1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（10%）； 2）起效快（ 2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）； 3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。 4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直接静脉注射。 5）长期用药者不可骤停药，应缓慢停用，或停用静脉前口服片剂。,硝酸甘油,硝酸异山梨酯（消心痛）,1）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利用度约为 20%-25%；舌下含服生物利用度约60%。 2）平片口服15-40min起效，作用持续2-6小时； 缓释片约60min起效，作用可持续12h； 舌下含服，2-5min起效，15min达最大效应，持续1-2h。 3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。,单硝酸异山梨酯,1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%； 2）无需肝脏代谢，直接发挥作用； 主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。 3）平片：30-60min起效，作用持续3-6h； 缓释片：60-90min起效，作用持续12h， 4）该药无肝脏首过消除效应，不宜使用静脉剂型
