《2011年研究生讲座糖尿病治疗新理念-[自动保存的]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2011年研究生讲座糖尿病治疗新理念-[自动保存的]（89页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内分泌科,闫朝丽2011.11 14,糖尿病治疗新进展,2011级研究生 内科学新进展,内容概要,历史沿革 循证之路的里程碑 共识与指南 治疗的全新模式 期待与展望,最早的文字记载 古代的医籍内经记载了糖尿病的症状，称之为消渴，内日“多饮而渴不止为上消，多食而饥不止为中消，多溲而膏浊不止为下消”。“此肥美之所发也，此人必数食甘美，而多肥也” 同时期的古希腊著名精气论学者Aretaeus（公元前2世纪）在描述糖尿病时说它好象使肌肉和四肢都溶到尿里去了”,历史沿革,时间表 1920s,在1920s前, 糖尿病没有治疗的办法,1922 Lilly 的科学家与多伦多大学的合作共同分离和提纯胰岛素，制造
2、了世界上第一支动物胰岛素因苏林。,Teddy Ryder在1923年开始使用胰岛素治疗，那年他5岁，是Banting的一个明星病人之一，被当时的媒体称为“生命的奇迹”。 他终年76岁，是用胰岛素治疗后生存最久的人。,胰岛素的发现,Banting 和MacLeod 1923年 诺贝尔生物学和医学奖,来自多伦多大学的Macleod博士与来自礼来公司的Clowes博士于1922年协议合作大批量生产胰岛素。,礼来公司 传承130年之久,1921：Banting和Best发现胰岛素 1923：礼来大规模生产胰岛素 1955：Sanger确定胰岛素氨基酸顺序 1959：Yalow和Berson发展胰岛素放
3、射免疫测定 1979：Bell克隆胰岛素基因 1982：礼来公司上市优泌林 1988：提出X综合征(新陈代谢综合征) 1993：DCCT 1996：礼来公司上市优泌乐 优伴 1997：UKPDS,糖尿病的里程碑,14,70,1,每年,每年,1 型糖尿病,动物胰岛素的来源,动物胰岛素的缺点,与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体 纯度较差，易引起过敏反应 规格少，不能满足患者的需求,重组DNA技术,人胰岛素 优泌林/诺和灵/甘舒霖,先进严密的生产工艺，确保始终如一的高品质,内容概要,历史沿革 循证之路的里程碑 共识与指南 治疗的全新模式 期待与展望,UKPDS ： HbA1c与MI和微血管终点事件的
4、发病率,20,40,60,80,校正后的每1000患者-年发生率,研究人群：UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 年龄、性别和种族均经过校正。,5,6,7,8,9,1,0,1,1,心肌梗死,微血管疾病,校正后的平均 HbA1C (%),误差柱 = 95% 可信限,Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412.,0,0,ACCORD研究分析,共纳入10,251例高危中老年2型糖尿病患者 受试者病程长，年龄大，入选时血糖水平高。 参试者同时伴有已知的冠心病或至少两个心血管危险因素。 这
5、表明他们的处境比仅有糖尿病的患者危险很多 强化血糖治疗组降糖目标6% 低于此前的其他所有研究 研究数据中没有发现任何特殊的导致血糖强化治疗组死亡率较高的原因,ADVANCE研究,11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5% 强化降糖治疗组(HbA1c靶目标值6.5%) 主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡),以及主要微血管事件的独立及联合评估。,ACCORD/ADVANCE研究共同点,研究目的： 比较强化降糖与常规降糖对并发症，尤其大血管并发症的作用 基线资料特点： 患者病程长，分别为10年、8年 用药较复杂
6、，常为多种药物联合应用,启示,当2型糖尿病患者已伴有冠心病高危因素或合并心脏病，且病程较长时，强化血糖控制目标到HbA1c6%所带来的临床益处是有限的,宜尽早对患者强化血糖控制至达标！,VADT（退伍军人糖尿病研究） 入选患者基线资料,合并症 : 72 高血压; 40 大血管事件 ; 43 糖尿病神经病变 62% 视网膜病变（ 40% 轻微 NPDR，16% 中度 NPDR，6% PDR）,VADT研究： 强化治疗对心血管事件无明显影响,强化治疗 CV事件轻微下降（231 vs 263，n/s） CV死亡率轻微升高（19 vs 15，n/s ） 早期强化控制血糖有利! 延迟强化控制（如诊断后1
7、2-15年）产生很少的额外获利! 心肌梗死的主要预示因子是当前（前3个月）的严重低血糖事件,VADT 结 论,在已对心血管风险进行控制的情况下，单独控制血糖对减少心血管事件没有显著意义! 积极的血糖控制 如在确诊后不久即开始，是有益的， 但对于病程长的T2DM患者，则可能是有害的 严重的低血糖与心血管事件的增加有关.,STENO-2研究：控制多种危险因素 显著改善合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者预后,Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.,死亡危险降低57%,任一心血管事件危险降低59%,P=0.02,80,70,60,50,30,2
8、0,10,0,0,3,2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,80,80,78,75,72,65,62,57,39,30,43,51,63,69,77,80,40,1,P0.01,累积死亡率（%）,标准治疗,强化治疗,年,任何心血管事件累计发生率（%）,年,标准治疗,强化治疗,标准治疗,强化治疗,标准治疗,强化治疗,事件数,事件数,UKPDS 研究后继续观察的目的,为了观察干预研究停止后的 HbA1c 水平 为了观察干预研究后停止的血糖治疗方案 为了明确早期改善血糖控制对微血管和大血管预后的长期影响 为了评估研究后10年的预计50%死亡率对健康经济的影响,UKPDS 80. N E
9、ng J Med 2008; 359:,从1977年至1997年，长达20年的强化干预研究 在1977至1991年，征募了5,102名新诊断为2型糖尿病的患者 中位随访10.0年，范围为6-20年 结果在1998年EASD(巴塞罗那)大会上公布 从1997年至2007年，长达10年研究后观察 每年随访生存人群 前5年是基于临床的观察 后5年是基于调查问卷的观察 中位总体随访时间为17.0年，范围为16 -30年,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:,来自UKPDS 10年随访结果,试验后监测: 患者,880 常规治疗,2,118 磺脲类/胰岛素,279 二甲双胍,1
10、997 # 仍生存的人群,2002,临床,临床,临床,调查问卷,调查问卷,调查问卷,2007 # 最后1年的数据,379 常规治疗,1,010 磺脲类/胰岛素,136 二甲双胍,P,P,死亡率 44% (1,852) 失去随访率 3.5% (146),平均年龄 628 岁,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:,早期血糖控制的后续效应 磺脲类/胰岛素强化治疗,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:,早期血糖控制的后续效应 二甲双胍强化治疗,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:,UKPDS研究后10年随访的结论,在研
11、究后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管病变风险持续下降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:,早期强化降糖治疗具有代谢记忆效应，可长期降低2型糖尿病患者的微血管和大血管并发症,ADA关注热点,早用胰岛素，早积极治疗，早获益 晚用胰岛素，晚积极治疗，获益有限,内容概要,历史沿革 循证之路的里程碑 共识与指南 治疗的全新模式 期待与展望,ADA/EASD 共识流程,一经诊断: 生活方式 + 二甲双胍,生活方式 + 二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式 + 二甲双胍 + 磺脲类药物,生活方式
12、+ 二甲双胍 + 强化胰岛素治疗,第一步,第二步,第三步,首选: 充分验证的核心治疗方案,Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.,当糖化血红蛋白较高 (8.5%)时，推荐使用更强的的和降糖效果更快的治疗方式，或者可能需要早期开始联合治疗,ADA/EASD 共识流程 主要原则,早期干预 患者参与 教育, SMBG, 治疗方案调整 缩短治疗方案调整的间隔 以达到并维持正常血糖为目标 尽快加用药物，更换治疗方案 无论何时，只要糖化血红蛋白 7% 第一步: 生活方式干预 + 二甲双胍 第二步: 加用另一种药物 基础胰岛素 或 磺脲类药物 第三步
13、: 强化治疗,对于不能达标的患者应及时加用基础胰岛素,SMBG: 自我血糖检测 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.,选择降糖药物的原则,降糖的有效性 当糖化血红蛋白较高时 (8.5%) 推荐使用降糖效果更强更快的药物 可能需要早期联合治疗 除降糖外，可以减少远期并发症的效果 高血压, 血脂紊乱, BMI, 胰岛素抵抗, 胰岛素分泌能力 安全性 耐受性 使用便捷 花费,Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.,治疗目标 总体而言: HbA1c 7% 对于个体患者: 在没有严重低血
14、糖的情况下，尽可能使HbA1c 接近6% 如果 HbA1c 7%则需采取行动 对于以下情况可以放宽标准: 有严重低血糖病史的患者 患者的预期寿命较短 非常年幼的儿童或者年长的老人 有其他合并症存在,Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.,HbA1c 目标,ADA/EASD共识流程的历史,指南综合了目前所有的循证医学证据，旨在帮助所有内科医师 随着新证据的出现，指南也需要不断更新 第一次指南制定 2006 八月1 第一次更新 2008 一月: 更新了有关噻唑烷二酮的内容2 第二次更新 2009 一月3,1. Nathan DM, et a
15、l. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Diabetologia 2006(49):1711-1721 2. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31(1):173-5. Diabetologia 2008(51):8-11 3. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Diabetologia 2009(52):17-30,100 80 60 40 20 0,距确诊时间,细胞功能(%),细胞随病程进展而逐渐衰竭(UKPDS研究) -你看到的是悲观还是希望？,-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8,确诊,你看到的是末日还是曙光？,Type 2 Diabetes: A Progressive Disease,Over time, patients will need insulin to be controlled to target,most,all,胰岛细胞功能保护和恢复 胰岛细胞功能在多大程度上是可逆的？ 胰岛素在恢复细胞功能方面有多少价值？,内容概要,历史沿革 循证之路的里程碑 共识与指南
