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1、1,新指南与新规范 2010中国高血压防治指南及老年高血压进展看规范化治疗 广州市第一人民医院 刘丰,2,2010版中国高血压防治指南,我国60岁及以上老年人1.78亿，占总人口13.26% 老年人群高血压患病率为49%，约每2位60岁以上人中就有1人患高血压，约有老年高血压患者8000万 老年高血压常与多种疾病并存，并发症多：常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。,老年高血压的流行现状,3,老年高血压的治疗现状令人担忧,我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗 仅7.6%得到控制,治疗率,控制率,患者百分比(%),4,2010版中国高血压防治指南,年龄65岁、血压持续或
2、3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。 若SBP140mmHg，舒张压90 mmHg， 则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）,老年高血压定义,5,2010版中国高血压防治指南,收缩压增高 ：ISH占高血压的60% 血压波动大： “晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多 昼夜节律异常 ：非勺型或超勺型增多 白大衣高血压增多 假性高血压增多,老年高血压的临床特点,6,2010版中国高血压防治指南,老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下; 80岁以上的高龄老
3、年人降压目标150/90mmHg; 目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。,老年高血压的治疗目标,7,2010版中国高血压防治指南,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件： 平稳、有效； 安全，不良反应少； 服药简便，依从性好。,老年高血压的理想降压药物,8,收缩压随年龄增加而增加： NHANES III,9,老年人群中ISH 的患病率 (Framingham Study),弗明翰研究中老年男性 (65-89岁)高血压类型,弗明翰研究中老年女性 (65-89岁)高血压类型,* 弗明翰研究中ISH的定义为： SBP 160mmHg / DBP 90mmHg),老年
4、男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%,单纯舒张,压升高,12.4%,高血压,30.3%,ISH,57.3%,ISH,单纯舒张压升高,高血压,单纯舒张,压升高,7.1%,高血压,27.7%,ISH,65.2%,10,ISH 的危害： 收缩压越高， 脑卒中和冠心病的危险性越大,多种危险因素干预试验（MRIFT） N347,978男性,Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 127,11
5、,ISH 的危害： 收缩压与冠心病的关系最为密切,Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,DBP (mm Hg),MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,美国老年协会2010年学术年会聚焦,2010年抗高血压治疗热点话题分享,Combined influence of elevated pulse pressure and ApoE4 allele exacerbates age-related differences in episodic memory,脉压升高和ApoE4等位基因对年龄相关的情景
6、记忆减退的协同影响 分析,高血压、动脉僵硬度增大和动脉粥样硬化等血管因素，使老年认知功能障碍进一步加重 脉压是动脉僵硬度的替代指标，是与认知功能减退密切相关的心血管危险因素,研究背景,ApoE4等位基因是阿尔茨海默病的重要遗传危险因素 ApoE4基因携带者，年龄相关性血管损害和认知功能减退都高于非携带者,脉压与认知损害,ApoE4等位基因与认知损害,脉压增大与老年痴呆风险呈正相关,（PP 70-84mmHg,n=397),（PP 84mmHg,n=409),P0.05,Stroke. 2003;34:594-599,发生数（千人年）,了解脉压增大与ApoE4等位基因对情景记忆功能是否具有协同恶
7、化 作用,研究目的与方法,对18-85岁正常血压健康受试者，检测血压、自由回忆（free recall)和再认记忆 (recognition memory),研究目的,研究方法,研究结果,在ApoE4等位基因携带者中，脉压与记忆呈显著的负相关；脉压越大，记忆越差。在不携带ApoE4等位基因的受试者中，未发现记忆与脉压相关。,关注动脉僵硬度对心脑血管事件的影响 2010ESH专题报告,年龄增加,血管病变 (AS),动脉 僵硬度 弹性,SBP,DBP,脉压 (PP),单纯 收缩期 高血压 ISH,交感活性 增加,动脉僵硬度的影响因素和评价指标,脉压(PP)： 高血压患者心脑血管风险的预测因子,脉搏
8、波速度(Pulse Wave Velocity, PWV)成为评价动脉僵硬度的敏感指标 PWV(m/s)L/ t （两个压力记录部位之间脉搏波传导距离 / 传导时间） PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加,评价指标,动脉僵硬度是心脑血管疾病的独立危险因素,大动脉僵硬度 Blacher(1999) Meaume(2001) Boutouyrie(2002) Laurent(2003) Shokawa(2005) Mattace-Raso(2006),Laurent(2001) Shoji(2001) Cruickshank(2002) Sutton-Tyrell(200
9、5) Willum-Hansen(2006) Stefanadis(2000),颈动脉僵硬度 Blacher(1998) Barenbrock(2001),ESH 2010 Congress,PWV升高是缺血性卒中的独立危险因素,ESH 2010 Congress,*动脉反射波增强指数：为压力扩增与脉压之比,多元回归分析显示，CF-PWV和AIx升高是缺血性卒中的独立危险因素，独立于年龄、平均动脉压之外,缺血性卒中患者PWV显著升高,0,5,10,15,对照组,卒中患者,CF-PWV (m/s),*,8.3,10.5,P0.001,ESH 2010 Congress,n=71,n=42,高尿酸
10、增加亚洲人群高血压发生风险57% 增加总死亡风险8% 增加心血管疾病死亡风险21% 高尿酸增加冠心病发生风险9% 增加冠心病死亡风险16% 高尿酸增加肾功能降低风险21% 增加因慢性肾病死亡风险68% 高尿酸增加卒中发生风险47% 增加卒中死亡风险26%,尿酸与心血管疾病的发生与不良预后有关,Meta分析（中国临床循证医学中心）,研究发现，血清尿酸水平与PWV正相关,在全部受试者、单独男性或女性，在年龄校正之前和之后， 血清尿酸水平与CF-PWV和中心SBP均呈显著正相关,ESH 2010 Congress,高尿酸血症患者PWV显著升高,ESH 2010 Congress,动脉僵硬度对患者意味
11、着什么？,提供更好的危险分层 作为患者心脑血管风险随访的工具 作为治疗靶点,动脉僵硬度已逐渐成为常规的检测指标,ESH 2010 Congress,27,老年高血压的治疗目标,老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下。 对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。 老年降至140/90mmHg以下是否有更大获益尚不清楚。,28,老年高血压的治疗原则,强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压； 在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压； 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。,29,常用的5类降压药物均可以
12、选用。 对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。 对于合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。,30,老年ISH的药物治疗原则,当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物； 如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药； 如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。 降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等，用药中密切观察病情变化。,31,治疗ISH的临床益处,老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析 15,693例，年龄60岁， SB
13、P 160mmHg，BP95mmHg 平均随访3.8年 治疗血压下降10.4/4.1mmHg 结果： 治疗组总死亡率下降13(P0.02) 心血管死亡率下降18(P0.01) 脑卒中下降30(P 0.0001) 冠脉事件下降23(P0.001) 各种心血管并发症下降26(P 0.0001),Staessen, JA,etd ,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16,32,治疗ISH的临床益处,老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析 (SHEP, Syst-Eur, Syst-China) 结果： 总死亡率下降17(P0.008) 心血管死亡率下降25(P
14、0.005) 脑卒中下降37(P0.0001) 冠脉事件下降25(P0.001),Staessen, JA,etd ,Lancet 2000; 335:865 - 872.,33,治疗ISH的临床益处,研究,药物,脑卒中,冠心病,总死亡率,SHEP,氯噻酮,-36,-27,-13 (n.s.),(n=4736),阿替洛尔,Syst-Eur,尼群地平,-42,-30 (n.s.),-22 (n.s.),(n=4695),依那普利,氢氯噻嗪(HCTZ),Syst-China,尼群地平,-38,+6 (n.s.),-39,(n=2394),卡托普利 氢氯噻嗪(HCTZ),事件降低 %,SHEP, J
15、AMA 1991; Syst-Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 1998,34,SHEP研究：心血管终点事件,活性治疗对比安慰剂,SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.,35,SHEP研究：累积脑卒中发生率,随访月,SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program,SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.,36,欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)研究,每千病人年发病率 差异 （终点) （治疗安慰剂） 安慰剂 长效DHP CCB 比率 终点 (n=2297) (n=2398) (95%CI) P值 非致死性终点 中风 10.1 (57) 5.7 (34) -44 (-63 to -14) 0.007 视网膜渗出 0 (0) 0.2 (1) 心脏终点 12.6 (70) 8.5 (50) -33 (-53 to -3) 0.03 心衰 7.6 (43) 4.9 (29) -36 (-60 to 2) 0.06 心梗 5.5 (31) 4.4 (26) -20 (-53 to 34) 0.40 肾衰 0.4 (2) 0.5 (3)
