戒烟药物与戒烟门诊

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1、戒烟门诊与戒烟药物,北京安贞医院 北京市心防办 杨晓辉,什么是成瘾？ 烟草成瘾/尼古丁成瘾是如何形成的？,？,成瘾,习惯性的生理和心理上对某种物质或行为 的依赖,这种依赖行为并不受主观控制 Stedmans Medical Dictionary,WHO专家委员会物质成瘾的定义：“由于反复 使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒 状态。”,成瘾的标准,使用者的行为被某种神经活性物质所控制 尽管有害，仍强迫性使用 该物质具有强化作用 耐受性增加 根据戒断后的反应可评估生理依赖的程度 戒除后有很强的复发倾向,耐受性,机体对药物反应性降低的一种状态 连续多次用药后，需要增加剂量方能达到原有的效应 停

2、止用药一段时间后，其耐受性可以逐渐消失,成瘾性物质的分类,“成瘾”是一种病吗?,是人类复杂的一种行为模式 成瘾行为的治疗跨学科的论题 精神病学 心理学 生理学 社会学 生物学,1998年WHO决议将烟草依赖作为一种疾病列入ICD-10 (F17.2, 属精神神经障碍) 美国精神障碍诊断手册DSM-IV 确认烟草是目前对人类健康的最大威胁,烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病,长期、慢性特性 予以评估并反复干预,生理依赖,是由于长期反复使用某种物质使中枢神经系统发生了某种生化或生理变化，以致需要药物持续存在于体内，以避免出现戒断综合征。,心理依赖,它使人产生一种要周期性或连续性地使用药物的欲望，产生强烈

3、的用药行为，以获得精神效应（欣快感）或避免不适感。,戒断综合征,中断使用某成瘾性物质后可产生一系列令人难以忍受的症状和体征，即戒断综合征，如肌肉关节疼痛、全身不适、乏力、心慌、烦躁不安、困倦等。,烟草依赖的实质尼古丁成瘾,尼古丁具有药物成瘾的全部特征 具有高度成瘾性 生理依赖性：戒断综合征 心理依赖性：强烈渴求 只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉 大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历 需要多次尝试才能最终戒烟,尼古丁在中枢神经系统的作用机制,尼古丁在中枢神经与尼古丁乙酰胆碱受体结合（主要分布在腹侧核VTA） 尼古丁在VTA与42受体结合, 促使伏状核释放多巴胺,1. Coe JW et al. N

4、 Engl J Med 2005;34:121-130.,戒断症状出现机制,乙酰胆碱受体和成瘾的联系 尼古丁使大脑多巴胺水平上升，平静愉悦 不吸烟时,多巴胺水平下降, 出现戒断症状 戒断症状使吸烟者不断渴求吸烟,导致觅药行为 神经适应：需量增加,1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.,多巴胺,尼古丁,尼古丁戒断,停止吸烟后 渴求 失眠 易怒、挫败感、愤怒 注意力无法集中 焦虑 不安 心率减慢 食欲增加，体重增加,吸烟成

5、瘾,复发,定义：指物质依赖者在保持一段时间的戒断后，又因各种原因再次使用药物的过程 包括3个阶段 偶然复发 复吸 两者之间,戒烟门诊的开设,设立戒烟门诊的意义,为戒烟者提供专业的指导 对戒烟者进行长期随访、监督和管理，及时解决戒烟过程中出现的问题并及时调整戒烟策略 有利于戒烟成功,怎样开设戒烟门诊,开设计划 门诊设置 人员构成 人员培训 仪器设备 开诊时间,？,开设计划,凡事预则立，不预则废 不是以盈利为目的 需要一定的支持：院领导 维持,门诊设置,原则：因地制宜，随条件改变适当调整 不一定单独开设（利用率） 为充分利用现有资源，建议开设在内科相关科室中（呼吸内科、心血管内科等）， 特别推荐开

6、设在全科（前提是必须培训）,人员构成,具有专业知识 投身公益事业的热请 至少配备一名接受过正规戒烟技能培训并合格的执业医师 医学专业知识 + 一定程度的心理咨询和沟通技能 至少有1名护士或社区工作者：协助登记及随访 志愿者，协助劝导进入戒烟门诊,戒烟门诊人员培训,门诊工作人员应接受系统的培训， 包括：理论学习和临床实习,人员培训,1.理论学习 烟草的流行：烟草流行状况，国际上成功控烟经验；中国现状与挑战；烟草控制框架公约主要内容进展。 烟草的危害：吸烟危害发现认识的过程，吸烟和肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病的关系；被动吸烟的危害；纠正误识（低焦油、过滤嘴问题等） 戒烟的益处 烟草成瘾机制：

7、戒烟药物：不同种类戒烟药物的原理、适应症、使用方法、禁忌症等。 戒烟心理行为干预 尼古丁成瘾评估、呼出气CO浓度测定等 戒断症状处理：处理生理戒断和心理戒断症状，复吸防治 2. 临床实习 掌握问诊、体检、干预、处理戒断症状和随访等技能,仪器设备配置,需配备电话：预约及随访用 血压计、体重计、听诊器、CO检测仪等设备 登记表、随访表、评估表等 宣传教育材料 可增设影像资料（DVD、电视机等），器官模型 戒烟药,开诊时间,固定的出诊时间 至少每周开诊一次 可采取预约的方式 若患者超过十人，可以小组的形式进行治疗。,专业人员帮助 戒烟辅助材料 团队合作,戒烟门诊,Micro CO and Smoke

8、 Check,呼出气CO检测,可检查戒烟者的进展及依从性 指导,吸烟者呼出的CO浓度参考值,*城市环境，非吸烟者测量结果显示为轻度吸烟者(710 ppm）,操作步骤,将开关推至中位，随即三色灯闪亮，并显示图例： 指导患者吸气并屏气20秒。仪器将会自动调零12秒，其间屏幕显示如下： 屏气20秒直到听到提示声,此期间不能进行测试,再次测试注意事项,再次测试前 1.必须先关机并且取下口含器和转换头至少1分钟 有助于重新与周围气压平衡，并使传感器表面干燥 2.须仔细察看确保传感器表面的水汽已经完全蒸发,戒烟门诊的维持,（一）领导的重视和支持 统筹规划，确保持续的人力和物力 （二）内部的制度与宣传 医院

9、内部制定有利于的制度及宣传活动 设立门诊就诊患者吸烟状况病历登记制度 院内医务人员控烟及戒烟方法培训班 院内健康教育课 病房护士培训，并辅导新入院患者 宣传手册或彩页的制作与发放等 戒烟门诊与其他相关门诊的有机结合 （三）外部宣传 多种形式,戒烟门诊的评价,意义： 判断工作的开展情况 人员、资金等投入的回报 判断工作效果，发现和鉴别好的实践经验,戒烟门诊的评价指标,资源 人力物力、来源、可持续 门诊设置 门诊的地点、必要的配备 门诊的时间（每周几次、每次几小时）、医生或护士人数 人员培训 是否接受过正规戒烟知识和技能的培训？培训内容、次数、培训单位？ 培训是否有测评？方式？是否接受现场辅导？

10、接诊 接诊的吸烟人数：自行前来的吸烟者数、转诊的吸烟者数； 接受咨询服务的吸烟者数； 使用NRT及其它戒烟药的吸烟者数 接诊的时间、接诊方式（面谈、电话）、接诊人员、是否用了宣教材料？是什么？ 随访 随访次数、频率 完成全部随访人数；没有完成随访的人数及原因 戒烟的人数； 戒断：6个月、3个月、1个月跟踪戒断率；经呼气CO测试证实的3个月、6个月戒断率 减少吸烟量的人数（减量50%以上）,怎样帮病人戒烟,烟草依赖的有效治疗,咨询指导和行为治疗措施 5A, 5Rs技术 药物治疗 联合使用综合措施效果更优,戒烟门诊工作内容,戒烟治疗实施步骤,戒烟治疗实施步骤-1,1. 问诊（内容包括吸烟史、吸烟习

11、惯） 利用每次出诊 包括从未出现过任何与吸烟有关症状的患者； 记录吸烟状况，并注意保证记录随时更新。 对吸烟者，询问其吸烟年限、吸烟量；最近是否考虑尝试戒烟； 对不吸烟者，对其不吸烟表示赞赏。 2. 基本查体与辅助检查 对每位就诊者应进行包括血压、心率、体重在内的常规体格检查，并记录检查结果。 呼出气CO检测 必要时，可根据需要行心电图、胸片、肺功能等检查。,戒烟治疗实施步骤-2,3. 评估 （1）戒烟意愿评估 戒烟动机和决心大小对戒烟成败至关重要，对每一位吸烟者评估其戒烟的动机与愿望。戒烟动机可通过询问戒烟的兴趣与意向判定。 对于目前还不想戒烟的吸烟者，建议运用5R技巧促使其戒烟。 （2）尼

12、古丁依赖程度评估 由于依赖性会影响干预措施的选择 定量评价方法：使用FTND量表,尼古丁依赖程度评估表(Fagerstrom),0-2分：很低；5分，中度； 6分，高或很高,戒烟治疗实施步骤-3,4. 干预 （1）药物治疗 （2）戒断症状处理 戒断症状在戒烟后几小时内即可出现 处理好戒断症状对戒烟的成败很重要 5. 随访与预防复吸 随访方式 随访频次 任务：解决问题、处理戒断症状、防复吸,选择适当的戒烟方式,目标戒烟日的选择,戒断症状处理,吸烟渴求,焦虑抑郁,紧张,烦躁易怒,疲劳,口干咳嗽,食欲增加,睡眠障碍,头痛头晕,不能集中精力,腹泻便秘,1. Diagnostic and Statist

13、ical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Available at . Accessed November 7, 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.,有效的戒烟药物,尼古丁替代品 尼古丁口香糖 尼古丁贴剂 尼古丁舌下含片 尼古丁鼻喷剂 尼古丁吸入剂 安非他酮缓释片 酒石酸伐尼克兰,尼古丁替代疗法,短期以非吸烟的

14、形式给戒烟者纯尼古丁，使戒烟者体内维持稳定缓慢释放的尼古丁，以减轻戒断症状和对吸烟的渴求。,NRT释放的尼古丁显著低于 卷烟释放的尼古丁,27,5,10,0,8,15,20,25,30,12,4,14,10,6,2,时间（分钟）,卷烟,15mg 尼古丁贴片,尼古丁咀嚼胶 4 mg,尼古丁咀嚼胶 2 mg,尼古丁浓度的增加 ng/ml,Balfour DJ 72:51-81.,尼古丁替代疗法的疗效,Lancaster T, Stead LF, Mant D, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. The Cochra

15、ne Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.,# 原则: 依吸烟量大小及成癮性高低決定剂量或剂型,尼古丁口香糖,最早上市的NRT剂型，于20世纪80年代早期在欧洲，1984年在美国上市 多种不同口味，两种规格(4mg,2mg),尼古丁口香糖,使用方法 高剂量用起 吸烟欲望强烈时嚼糖 开始慢嚼，变软后在放到颊部吸收 使用前后30分钟不要饮咖啡、橘子水等酸性饮料 24小时内不要超过30块 8-12片/天 1-2片/小时,尼古丁口香糖,不适用于：咀嚼不便者 副作用：头晕、头痛；口腔刺激、咽痛；烧心、恶心异味心悸 孕妇、哺乳期妇女、近期心肌梗塞或CV

16、A、严重心绞痛和心律失常者一般不建议使用 慎用: 糖尿病、甲亢、嗜铬细胞瘤,尼古丁贴片,从高剂量开始 贴片应贴在腰上部无毛区，每天更换 贴完后应洗手，避免刺激眼、鼻；儿童和宠物 慎用：严重冠心病、甲亢、1型糖尿病、高血压、活动性消化性溃疡患者 开始使用后轻度的刺激、痒、刺痛，如超过1小时，建议看医生 发生严重的皮肤刺激、怪梦、失眠、口干、关节痛、头痛、胃痛应看医生 每天使用不要超过24片 3个月,尼古丁舌下片,较新剂型，2002年通过FDA批准 起效迅速,释放均匀； 服用方便 副作用： 口干和口咽刺激症状，恶心、呕吐、头晕、出汗、失眠、消化道症状,尼古丁舌下片,剂量规格：2mg/片 起始剂量1-2片/小时, 最高剂量20片/日 稳定约4周后逐渐减量至停药 推荐治疗时间：12周,NRT禁忌症,急性心肌梗塞初期 严重心律失常 严重恶化性心绞痛（不稳定型） 尼古丁过敏者 过量,盐酸安非他酮,作用于参与尼古丁成瘾的脑内神经通路 通过减低对尼古丁的渴求和戒断症状达到