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1、放射性核素治疗,川北医学院核医学教研室 李素平,Email:suping7273 Tel:13990806686 QQ:237065847,骨转移癌的放射性核素治疗,人体许多恶性肿瘤发展到一定的阶段均可出现转移，转移的部位可涉及到全身各个器官系统。 当肿瘤转移到骨骼，导致骨骼肿瘤的生长骨转移癌。 骨转移癌是骨外恶性肿瘤十分常见的并发症，尸检中有5085%癌症患者有骨转移。,乳癌、肺癌、前列腺癌转移到骨骼的发生率高达70-85%，其他部位癌均可发生转移。 恶性肿瘤转移到骨骼后，常引起骨折、神经压迫（转移到腰椎），致行走困难。 70%以上可出现剧烈的持续性骨痛，患者常需用杜冷丁类药物或麻醉剂止痛。
2、 严重影响患者的生活质量。,转移性骨癌引起骨痛的因素,肿瘤细胞介导的化学物质刺激或细胞侵润、蔓延至神经支配的骨膜 肿瘤机戒性压迫引起骨组织变薄 肿瘤从骨组织扩散至神经组织 病灶部位的炎症反应，其化学物质（前列腺素、缓激肽等）可以激活和致敏关节感觉，导致疼痛加剧 大的转移灶引起骨皮质张力增加,治疗目的,止痛 消除减少病灶率 大部分患者不具备治愈的条件，缓解骨痛、提高生活质量、提高生存率是主要的目的,常用的治疗方法,外放疗、化疗、手术及各种止痛剂的应用 亲骨性放射性核素治疗,这类治疗对局部止痛有效率约88%，其中完全缓解率约59%、部分缓解及轻度率29% 脊柱、股骨等负重部位有转移的约30%，易并
3、发病理性骨折，致行走困难、截肢，生成质量明显降低，生存时间明显缩短。,外放疗、化疗、手术及各种止痛剂的应用,治疗原理 治疗骨肿瘤的放射性药物均具有很好的趋骨性，V注入后能在骨肿瘤（包括原发性和转移性）部位出现较高的浓聚,亲骨性放射性核素治疗,治疗原理 射线与肿瘤组织作用产生辐射效应，引起肿瘤组织内毛细血管扩张、水肿、细胞结构不清、核染色淡或固缩、肿瘤细胞核消失，导致坏死或纤维化 辐射作用直接致死肿瘤细胞，达到缓解疼痛和提高生活质量,亲骨性放射性核素治疗,合适的T1/2，稳定性好 放射性药物能选择性被病灶摄取，比值高 能迅速从软组织和正常骨组织中清除 射线能量在0.51.0MeV，能量过高，射程
4、过大，可对正常组织器官造成损害,治疗药物要求,常用治疗药物,. 89Srcl2（氯化锶-89 ） .153Sm-EDTMP(153钐乙二胺四甲撑膦酸） . 186Re-HEDP（ 186铼-羟乙二膦酸） . 32p-磷酸盐 . 99mTC-MDP（ 99TC-亚甲基二膦酸盐）,发射纯射线，能量为1.46MeV，T1/2为50.5天，组织内射程约为6.7mm 进入体内迅速被病变骨骼摄取浓聚，是正常骨的225倍，对骨痛有很好的镇痛作用,89SrCl2 （氯化锶-89 ）,T1/2长，注射药物在体内90天，病变骨骼内滞留的量仍可达2088%，可持续维持药效 89Srcl2可降低碱性磷酸酶和前列腺素，
5、利于减轻骨质溶解，修复骨质达到止痛 是目前治疗转移性骨肿瘤效果最好的一种放射性药物 特别适用肺癌、前列腺癌、乳癌骨转移,89SrCl2 （氯化锶-89 ）,毒副作用 部分患者用药4周后可出现轻度WBC、PLT，12周内恢复正常. 对WBC、PLT或正在化疗者更应注意，及时调整.,89SrCl2 （氯化锶-89 ）,发射、射线， T1/2 46.3h，组织内射程约为3.4mm，同时可进行显像 进入体内后3小时骨组织吸收量达高峰，病变骨骼摄取是正常骨的4:117:1，对骨痛有很好的镇痛作用 是目前广泛治疗转移性骨肿瘤的一种放射性药物 适用各种转移性骨肿瘤的治疗,153Sm-EDTMP (153钐乙
6、二胺四甲撑膦酸）,毒副作用 个别病人有恶心、呕吐、蛋白尿、血尿、皮疹、发热、寒颤等，对症处理 骨髓毒性：影响最明显的是WBC、PLT，3-4周可达最低值（与剂量有关），8周可恢复正常 不能与放疗、化疗同时进行,153Sm-EDTMP,发射、射线， T1/2 17h，可同时显像 进入体内后迅速被骨组织吸收摄取，24h滞留量可达50% 是一种理想的骨转移癌治疗药物 T1/2 短，治疗作用不持久，应用不广泛,188Re-HEDP ( 188铼-羟乙二膦酸),发射射线， T1/2 14.3天 32p以磷酸盐的形式为骨组织摄取 骨髓毒性大，不常应用,32p-磷酸盐,适应症,临床、病理、X线或骨显像确诊为
7、骨转移癌者，尤其多发转移病灶 骨转移引起的剧烈骨痛，且放化疗无效者 WBC3.5109/L PLT80109/L,禁忌症,化疗和放疗导致骨髓障碍者 骨显像为溶骨性冷区 有严重肝肾功能损害者,各种相应的检查（病理、X线、骨显像 超声、血常规、肝、肾等） 停用放疗、化疗、激素药物24周 估评患者全身状况（食欲、睡眠、疼痛、 生活质量等）,治疗前准备, 89Srcl2剂量 成人为111148MBq（ 3 4mci）V注射 重复治疗： 89Srcl2在骨肿瘤病灶内滞留时约为100天，第二次治疗间隔时间在3个月以上,治疗剂量确定,89Srcl2特点 止痛效果显著，50%以上疼痛完全消失 止痛效期长，一次
8、剂量可止痛36个月 辐射剂量小（纯射线），对周围环境及人群影响小，可自由外出 对骨髓造血功能影响小，对白细胞和血小板抑制率在2030%，可自行恢复,治疗剂量确定, 153Sm剂量 根据体重计算：18.537 MBq/kg（0.51mci） 固定剂量：11102220 MBq /次（3060mci） 根据骨对153Sm摄取率和红骨髓的吸收剂量在100150cGy计算 重复治疗： T1/2 46.3h，需每月一次,治疗剂量确定,骨痛反应评价标准 级：病灶部位骨痛完全消失. 级：25%以上部位骨痛消失或骨痛明显减轻 级：骨痛减轻不明显或无任何改变,疗效评价,疗效评价标准 级为显效：病灶部位转移灶出现
9、钙化或消失（ X线、骨显像证实） 级为有效：X线检查转移灶上下径和横径乘积减小或钙化50%；或骨显像显示转移灶数目减少50%,疗效评价,疗效评价标准 级为好转：转移灶上下径和横径乘积减小或钙化25%或骨显像显示转移灶数目减少25%以上. 级为无效：转移灶上下径和横径乘积减小或钙化25%或骨显像显示转移灶数目减少 25%.或无变化,疗效评价,随访时间至少3个月以上 观察的内容：疼痛、睡眠、食欲、和生活质量是否改善 血象检查（一周/两周/一月/一次） 肝、肾功能/生化检查 X线或骨显像36月/次,随访观察,在随访观察过程中有510%患者可出现“闪烁”现象（反跳痛）骨痛加剧，持续2-4天 “闪烁”现
10、象被认为是预示疗效较好的表现 与放射性药物在病灶内浓聚、辐射作用使病变部位充血、水肿、炎性细胞侵润、局部压力增高有关,随访观察,89Srcl2疗效在治疗后320天出现，最晚者2个多月，12.5月止痛达高峰，平均持续止痛时间为36月 前列腺癌止痛有效率为80%、乳癌止痛有效率为89% 止痛无效率为7.6% 明显改善患者生活质量,疗效评价,153Sm-EDTMP疗效在治疗后218天出现，大多数在35天，持续止痛时间为440周，平均8周 总止痛有效率为87% 明显改善患者生活质量,疗效评价,125I种子源组织间永久植入 治疗恶性肿瘤,125I种子源组织间永久植入治疗恶性肿瘤,放射性粒子组织间永久植入
11、治疗恶性肿瘤是近距离照射的一种，俗称粒子刀，属于组织间近距离同位素治疗。 是将封装好的放射源直接植入患者肿瘤部位进行照射，主要有模板种植；B超和CT引导下种植；术中种植 涉及物理学、放射生物学、肿瘤放射学、计算机应用等多门学科。,治疗基本原理,低剂量率微型放射源粒子通过开放性手术或微创方式植入肿瘤组织或相关的淋巴系统中，通过密封的放射源持续发射出低剂量率的射线、特征X射线和俄歇电子等，有效的发挥放射线对肿瘤细胞的持续抑制、杀灭、防止转移和减少复发,放射性种子植入治疗,将一定活度的放射性核素（125碘）标记在胶体、微球或金属丝上，再密封于用特殊材料（钛合金）制作的外壳中制成体积很小的针状或颗粒状
12、放射源种子,125I种子源的结构示意图,粒子外壳由钛合金材料密封，组织相容性好，不参与人体代谢环，不发生放射性物质泄露，对环境无污染。 放射源能量低，有效范围在2cm内，可以通过专用植入针或专用腔镜植入。,通过手术或经皮穿刺植入，损伤小 辐射直径仅1.7cm，,实现定性、定量、定向精确性内放疗、降低正常组织受照剂 半衰期时间长（59.6天），可提供350天左右的持续照射（6个半衰期）,125碘种子的优点,持续低活度、低能量（11.5mci/颗、平 均能量为27.435.5 kev）辐射作用，使 肿瘤细胞得到均匀照射治疗 钛合金管与人体组织相容性好，激光焊 封避免放射泄露的危险,125碘种子的优
13、点：,放射源包埋 在专用容器内，对操作者的防护更安全 治疗安全、可靠、快速、简便、无痛苦 应用范围广，体内各部位的肿瘤均可进行治疗,125碘种子的优点,125I种子源的剂量分布特点,等剂量分布曲线,源表面的剂量最高，随着距离变化的增加，离开放射源越远剂量将迅速减小，梯度落差将逐步减缓。 放射源周围的剂量分布是按照与放射源距离的平方呈反比的方式下降,放射性粒子的植入方式,B超引导下穿刺植入； CT或X线、MRI 定位引导下穿刺植入； 临床微创性手术植入（如腹腔镜、胸腔镜等）； 常规手术中直视下植入； 定位架引导下穿刺植入。 根据粒子在体内存留时间分为：暂时性插植和永久性插植 根据放射源的排列方式
14、可以分成下列形式： 单平面插植 双平面插植 多平面插植 几何形插植,细胞的放射损伤类型 致死损伤 不可修复的损伤，细胞完全丧失了分裂繁殖能力。 潜在致死损伤 细胞环境适宜，损伤修复可致使细胞再成活。 亚致死损伤 细胞的部分损伤，通常细胞DNA单链断裂，对细胞的死亡影响不大，是一种可以修复的损伤（修复速度一般30分钟至数小时）。,放射性粒子组织植入的放射生物学基础,粒子治疗的生物学效应优势,瘤体局部照射剂量可以相对的稳定。 连续不间断的照射，瘤细胞损伤效应会累加，处于静止期的细胞在进入敏感的G2/M期，及时而被杀死，致死损伤增多。 连续不间断照射，细胞死亡量增多，使得乏氧细胞氧合的机会增加，提高
15、射线的敏感性。 原理上优于外放疗,粒子植入的剂量分布取决于四个因素 活度、数量、位置、选择的同位素（125I） 原则 保护正常组织器官功能前提下， 最大限度提高肿瘤内照射剂量。,放射性粒子组织植入的剂量学,植入全部粒子总活度根据计划满足处方剂量 一般粒子活度为0.4-0.7mCi/粒 1mCi能产生182Gy，1MBq=4.92Gy 肿瘤所需放射总活度（mCi）=期望组织吸收剂量（Gy）肿瘤重量（g）/182,处方剂量,肿瘤靶区80%应得到的剂量 肿瘤边缘应得到的剂量 肿瘤靶区中最高剂量不超过2倍处方剂量 肿瘤靶区90%的体积不足处方剂量时，复发率高,数量和位置,原则：周缘密集与中心稀疏原则
16、中心稀疏植入，中心剂量保持在规定剂量范围，减少中心导管梗阻，狭窄并发症。 周缘密集植入粒子，满足周缘剂量（mPD）。 尽管粒子均匀分布，靶区内剂量分布并非均匀一致，一般中心部位剂量较高。,直线排列，相互平行。各源间应等距（10-20mm） 源应与过中心点的平面垂直 放射源断面应为等边三角形或正方形 中心平面各放射源间中点剂量率之和的平均值为基础剂量 中心剂量不超过2倍处方剂量；边缘剂量尽量达到处方剂量 粒子植入误差应0.5Cm 误差原因：间隔、导针、粒子移动 周围正常组织，剂量应为处方剂量50%以下,数量与位置,放射性粒子植入的优点,术前准确设计手术方案。通过治疗计划系统，利用影像学检查结果的3-D治疗计划设计，可精确重建肿瘤的三维形态。 靶区高适型照射。放射源距肿瘤很近，确保肿瘤接受的放射剂量远比正常组织高得多，周围正常组织得到保护，放射损伤小，并发症很低。 持续低剂量的照
