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1、头痛的分类、诊断要点和常见原发性头痛的处理,王硕士 中山医大,主要内容和目的,鉴别伴发严重疾病的头痛和良性头痛 偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛的诊断和处理,头痛的定义和病理生理机制,通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛 由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起,“头痛疾患的国际分类”第二版,原发性头痛 1.偏头痛 2.紧张型头痛 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 4.其他原发性头痛,“头痛疾患的国际分类”第二版,继发性头痛 1.头痛由于头和/或颈部外伤 2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病 3.头痛由于非血管性颅内疾病 4.头痛由于物质或物质的
2、的戒断 5. 头痛由于感染 6.头痛由于内环境稳定失调疾患 7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他颜面部结构病变 8.头痛由于精神疾病,头痛疾患的国际分类”第二版, 颅神经痛、中枢性或原发性面痛和其他头痛,头痛的诊断要点,首先应详细询问病史 病史的重点是： 1.头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。,病史询问的重点,起病方式 急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等 亚急性：颅内占位、高血压性头痛等 慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等 时间性 发作时间 持续时间,病史询问的重点,性质 神经痛:电击样，火烧样 血管性头痛：搏动性痛，跳
3、痛 紧张型头痛：钝痛或紧箍感 颅内占位：钝痛或胀痛 程度 严重：蛛网膜下腔出血,病史询问的重点,部位 头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。 一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。 头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合,病史询问的重点,头痛伴随症状 发热:感染、出血性脑血管病 剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状 伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 伴有视力障碍及其他眼部症状 精神症状 抽搐,病史询问的重点,头痛加重或减轻的因素 体位：低颅压头痛 咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位 睡眠后减轻：偏头痛 脱水药治疗后减轻：颅内占位,病史询问的重点,2.患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史
4、,体格检查的重点,神经系统体检 五官 头颅 头面部血管,辅助检查,头颅影像学检查：CT、MR 腰穿脑脊液检查,头痛的诊断,原发性头痛,继发性头痛,or,头痛诊断的程序,有,有,有,无,无,无,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推 敲有无不典型之处,明确原发性头痛的类型,明确继发性头痛类型,结合辅助检查判断有无 引起继发性头痛的疾病,有预警意义的头痛,急性、亚急性和进行性头痛 成人 (40 y)新发头痛 头痛性质改变 : 程度、频率、对治疗的反应差 伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛 随体位改变出现的头痛 神经系统体检有异常的头痛,有生命危险的急性头痛病因,颅内
5、出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 硬膜下出血. 脑膜炎 高血压性脑病.,偏头痛,定义:发作性神经-血管功能障碍导致反复发生的单侧或双侧头痛,偏头痛的临床表现,无先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的至少5次发作 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时 C 至少有下列2项中的头痛特征：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重或头痛时避免此类活动 D 头痛过程中至少伴随下列一项：（1）恶心和（或）呕吐，（2）畏光或畏声 E 不能归因于其他疾病,伴典型先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的至少2次发作 B 先兆至少有下列的1种表现没有运动无力症状（1）完
6、全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损），（2）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），（3）完全可逆的言语功能障碍 C 至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和（或）不同先兆症状接连发生，过程5min，（3）每个症状持续560min D 在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项 E 不能归因于其他疾病,偏头痛的治疗,避免诱因 头痛发作时的治疗 预防性治疗,偏头痛发作期的治疗,轻-中度头痛 镇痛药及非甾体类抗炎
7、药 阿片类药物,重度头痛 麦角类制剂 曲坦类药物,治疗偏头痛发作的药物使用注意事项,非甾体类抗炎药 :注意有无消化性溃疡史 阿片类药物:成瘾性 麦角类和曲坦类药物：收缩血管(严重高血压、心脏病、周围血管病、孕妇禁用）；药物性头痛,偏头痛何时需要预防性治疗,频繁发作 急性期治疗无效或无法进行急性期治疗 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛,偏头痛预防性治疗的药物选择,肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等 抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等 钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等 抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等 5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和
8、美西麦角等 其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维生素B2等,预防性治疗偏头痛的注意事项,偏头痛的诊断必须正确 从小剂量开始 至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果 继续服用预防药物912个月后，应暂停药, 观察发作情况 必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物。 不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，避免产生药物依赖性头痛。,丛集性头痛,是一种多见于中年男性的、周期性丛集性发作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的刻核样发作的剧烈头痛。,丛集性头痛的临床表现,丛集性头痛的诊断,中青年男性 发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度
9、严重的疼痛 伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状 发作时坐立不安、易激惹 反复密集发作 神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。,丛集性头痛的治疗,急性期治疗 吸纯氧：7-10L/min，10-20min 麦角类制剂 曲坦类药物,预防性治疗 维拉帕米 糖皮质激素 锂制剂 丙戊酸,紧张型头痛,是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见的慢性头痛,紧张型头痛的临床表现,紧张型头痛的诊断,头痛多于30岁前后发生 多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛 轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬 无搏动性，无畏光或畏声。 部分病人和偏头痛并存 排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。,紧张型头痛的治疗,药物治疗,非药物治疗,+,紧张型头痛的非药物治疗,物理疗法可使紧张型头痛得到改善。Hammill等的治疗方案包括4部分： 训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势 在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋 在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩2分钟 被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5分钟。必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。,谢谢！,
