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外院检查申请单姓名性别年龄住院号入院诊断:需做检查项目:此项检查是否为自费项目:是 否检查理由:患者确认签字:患者家属确认签字:200 年 月 日申请医师签字:科主任签字:200 年 月 日医务部主任审批签字:200 年 月 日
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