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1、外科片教学查房,多发伤的 急救与护理,汇报内容,多发伤的定义,多发伤是指: 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤,且至少有一处损伤是危及生命的.,病情介绍,姓名:黄海 性别:男 年龄:29岁 职业:无业 患者2013-3-7日10:00因高空坠落（11楼）致右侧上、下肢、右髋部损伤由120送我科,入科时,神志清楚 P:133次/分 BP:68/50mmHg R：30次/分 SPO2：91 立即给予心电监护、吸氧 、开通静脉通路同时给予输血前检查并备血。继之一系列相关检查(CT、X线）初步诊断：全身多发伤、左侧气胸、失血性休克。立即给予输入红细胞悬液6个单位、左侧胸腔闭式引流
2、、左侧颈静脉置管、留置导尿等抢救措施，血压维持在BP:86/42mmHg于13：15收住重症监护病房(ICU)。,收治入ICU后，给予特级护理、监测生命体征、吸氧、四肢骨折固定、输血抗休克、右侧大腿扩创引流，妥善固定各导管。遵医嘱给予输血、抗感染、补液、营养支持等，左侧胸腔闭式引流管、锁骨下深静脉置管、留置导尿管。患者神志清楚，既往有抑郁症病史。 3月26日转入四病区(骨科)行手术治疗。,转入骨科时胸带固定，右上肢石膏固定，右胫骨结节骨牵引中. 于2013年3月28日在全麻下行“右股骨切开复位外固定支架固定、右大腿扩创引流（给予VSD引流术）+右肱骨切开复位内固定术” 于5月4日出院,一、多发
3、伤的急救,（一）急救措施,（二） 改变诊疗模式,由平时的诊断 治疗,（三） 保证三个通道的畅通,（四） 重要功能衰竭的监测,2,3,呼吸系统的监测,二、进一步生命支持的护理,护理诊断(1),1、 立即给予高流量吸氧 2、取半卧位 3、 闭合性气胸给予胸腔闭式引流,患者呼吸功能恢 复正常，肋骨 骨折痊愈,护理诊断(2),1、 遵医嘱给予物理降温 2、 加强营养 3、注意保暖 4. 伤口给予勤换药 5.做好口腔护理,体温恢复正常,护理诊断(3),P,I,1.建立两条以 上的静脉通路 快速补液 2.密切观察生 命体征及尿量 3. 加强营养,护理诊断(4),护理诊断(5),P,I,1.保持适当的 体位
4、，防止骨 折移位，正 确搬运病人。 2.指导病人正 确活动,躯体活动障碍 - 与多处 骨折有关,身体部分 活动自如,护理诊断(6),P,有皮肤完整性受损的危险- 与骨折软组织损伤有关,护理诊断(7),P,I,1.加强心理护理 ， 及严密巡视。 2. 讲述疾病治疗， 加强沟通。 3.让家人多沟通， 并理解患者,沟通障碍 - 与抑郁症有关,患者能够 配合治疗,护理诊断(8),2,3,自理能力缺陷 - 与急性期需绝对卧床有关,三、腹部损伤的临床表现及观察,胰腺损伤,1,2,3,4,有上腹部 穿透伤或 严重挤压 伤史。,轻度损伤早期 多无特殊临床 症状和体征。 较重损伤者伤 后即出现上腹 部剧烈疼痛、
5、 呕吐，甚至休 克。,较重的胰腺损 伤腹膜刺激征 为阳性，肠鸣 音减弱或消失。,血清淀粉酶增高 腹腔穿刺液或 灌洗液淀粉酶 升高，若高于 100U/dl，更具 有早期诊断意 义。,内脏损伤,1,实质性脏器损伤主要是腹腔内出血，腹腔穿 刺可抽出不凝固血液。面色苍白，脉搏加快、 细弱、脉压变小,严重时血压不稳甚至休克。,四、围手术期的护理及其健康教育,多发骨折,定义：凡两个或两个以上部位发生的骨折称为多发性骨折。,多发骨折的处理,防残,恢复受伤肢体的功能,抢救生命,右股骨开放性骨折伴感染,右肱骨、左尺桡骨骨折,L1、L2左侧横突骨折,右侧肩胛骨骨折 右锁骨骨折,左侧耻骨骨折 骶骨骨折,右眼眶壁骨折
6、 多发肋骨骨折,该患者骨折部位,外固定支架（外固定器）又被称为经皮穿针的骨外固定器或外固定支架。 由固定针、连杆、固定夹等组成。 穿入骨骼的固定针通过固定夹等与连杆固定，达到对骨折复位、固定、加压及延长等作用。,固定针 可调针杆夹钳 横夹钳,外固定支架的禁忌症,因骨及软组织疾病而不适合置入螺钉的病人,外固定的优点,对软组织覆盖干扰少,加压与延长随意调整,对开放性骨折的稳定非常有效,对骨的血供破坏少,操作简单,感染风险下良好的选择,1,2,3,外固定的缺点,骨折后期骨成角畸形,病人不能忍受,钉道感染 笨重,限制关节活动,固定针穿过软组织,外固定支架的护理,嘱患者保持钉孔周围皮肤干燥，每日用75
7、乙醇滴 2次，隔日更换敷料 1次。如局部渗出结痂，形成一个保护层，可不必去除,围手术期的护理,定义：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。,术前护理,心理护理,身体准备,皮肤准备,呼吸道准备,胃肠道准备,手术晨护理,术后护理（常规）,生命体征的观察 术后切口的护理 术后引流管的护理 术后发热的护理 术后尿潴留的护理 术后腹胀的护理 术后疼痛的护理,并发症预防,功能锻炼,原则：由主动到被动 由简单到复杂 循序渐进
8、,功能锻炼（续）,早期：术后1天进行踝关节的趾屈、背伸或股四头肌的静力收缩运动，术后第4天进行膝关节屈伸运动，术后5-7天可坐轮椅下床 中期：术后3-4周后可扶拐杖下地，患肢部分负重 晚期：3个月后患肢稍负重，6个月后患肢可完全负重,健康教育,心理护理 加强营养 每日坚持功能锻炼 定期门诊复查 嘱患者保持针道周围皮肤干燥，每日用75%酒精滴3-4次，隔日更换辅料1次 发现针道脓性分泌物较多时，应及时到医院就诊,五、VSD在多发伤创面的应用,(VSD)负压创面治疗技术,负压创面治疗技术是近年来发展起来的用于治疗创面的一项新技术，它利用生物半透膜使开放创面封闭，使用专用负压机产生一定的负压，通过引
9、流管和敷料作用于清创后创面。视频设计.mpg,(VSD)负压引流的临床意义,1、减少了机体组织对毒性产物重吸收，降低了创伤的致死率。 2、大大减少了患者的创面愈合时间，提高了病床周转率。 3、避免了开放换药时院内交叉感染的机会。 4、大大减少了患者的痛苦，负压引流期间病人无需换药。 5、大大减少了患者的综合医疗费用。 6、大大减少了医护人员的工作量。 相对于现有的各种外科引流技术，负压引流技术是一种革命性进展。,适用范围： 急性创伤 慢性创伤 严重感染性创面 糖尿病足和血管性病变导致的慢性溃疡 、褥疮 深度小面积、中等面积烧伤 植皮术和皮瓣移植术的辅助治疗 术前常规清创术,负压创伤治疗技术,减
10、轻水肿，去除炎症介质堆积,清除创面坏死组织和渗出物，避免感染,增加局部血流量,促进皮瓣和皮片成活,创造湿润环境，加速创面愈合,去除创面的渗出液,促进新生肉芽组织生长,负压创面治疗技术-临床作用,负压创面治疗技术小结,1、全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收，避免二次打击所致的“失控的全身炎症反应”，阻断病理反应链 2、半透膜的密封阻止了外部细菌侵入创面，保证了创面内和皮肤的通透性，将开放创面变为闭合创面。 3、可控制的全方位负压作用，为主动引流提供了动力，促进了局部的血液循环，刺激了组织生长。,负压创面治疗技术禁忌症: 活动性出血的创面
11、暴露性的血管损伤、内脏器官 合并厌氧菌感染 癌性溃疡创面 大面积、渗出液很多的烧伤 因各种原因导致创面内部无法形成有效的治疗负压压力值、创面密封有困难 正在接受抗凝药物治疗或凝血功能障碍。,负压创伤治疗技术,操作步骤,彻 底 清 创,修 剪 并 固 定,清 洁 创 周 皮 肤,连 接 负 压 源,常 规 密 封,调 节 负 压 源,1,2,3,4,3,6,5,负压引流管（套装）示意图,注意事项,1. 较大的创面，可将两块或多块材料串联起来使用 2. 引流管的导出方向应便于密封 3. 确保贴膜和皮肤贴牢无空隙； 4. 若创面渗液比较多，可先接通负压源后贴膜密封； 5. 贴膜时确保皮肤相对干燥、清
12、洁； 6. 密封后的引流管避免牵拉,接通负压源需要观察以下几点,调节负压源的压力：-125-450mmHg 负压封闭引流泡沫是否塌陷 引流管是否存在漏气现象。达到极小漏气为可以下手术台的标准（人为操作不可能达到真空一点漏气都没有）,负压吸引所需时间及次数,1、对于组织床血供较差、面积较大的创口，如手部、足部应行负压吸引法12次，时间应在715天。 2、对于大面积骨外露、肌腱外露、内植物外露，考虑到周围肉芽爬行速度，一般行负压吸引法34次，时间达1530天，临床中还需依照具体情况而定。 3、对污染比较严重的创面，如碾挫伤、散弹枪击伤等，一般行负压吸引术23次，时间可能长达1520天。 4、植皮后
13、用负压吸引法加压打包，负压状态需要维持915天。,临 床 应 用,在刮除坏死组织和清洁创面后，应用“专门的”敷料覆盖创面，过程如下： 首先，创面上覆盖PVA海绵。 用半透膜将海绵和引流管密封起来 。 最后将引流管接到负压源,特殊情况及处理1：敷料干结变硬,1.原因： （1）密封不严。 （2）创面渗液被吸引干净。 2.处理： （1）如术后48小时内变硬，用生理盐水冲洗引流管，检查密封，确定位置，重新密封。 （2）如48小时后变硬，如引流管内无引流物持续流出，可不处理。,特殊情况2：引流管堵塞,观察：引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，切断负压源，敷料鼓起，不见管形 生理盐水注入引流管，待堵塞引流
14、物变软 重新接通负压源，多次操作 如仍然不通畅，需要更换敷料,特殊情况3：活动性出血,正常时，24小时内引流出血性液体200-300ml，生命体征稳定 如24小时内引流量超过300ml，或发现有大量鲜血被吸出，及时通知医生处理,六、 简易VSD操作示范,谢 谢 大 家！,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
