英国航空5390班机事故分析改教材

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1、本科课程大作业 课程名称： 民航维修管理 任课教师： 王奕首 作业题目： 英国航空5390班机事故报告 组长姓名： 章宏宙 其他组员： 曾逸萱、刘世晓、郑思晨 目录1.事故信息1.1飞行历史1.2 受伤人士1.3 对飞机的损害1.4 其他损伤1.5 人员信息1.6 飞机信息1.7 气象信息2.事故调查2.1飞行数据记录器2.2 残骸与撞击信息2.3 测试与研究2.4其他信息2.5 新侦查技术3.维修过程还原4.维修差错分析4.1工程因素4.2 ATC 紧急程序4.3结论5.安全建议1. 事故信息1.1飞行历史 英国航空5390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马拉加的定期航班。 当天的53

2、90航班由正机长蒂姆兰开斯特（Tim Lancaster）及副机长艾奇森（Alastair Atchison）负责。飞机机型是英国航天生产的BAC-111，机身编号G-BJRT。于当地时间早上7时20分起飞，载着81名乘客及连驾驶员在内共6名机组人员。飞机起飞程序由艾奇森负责，直至飞机爬升至设定高度，才转由机长兰开斯特负责往后航段。飞机到达指定高度后，正副机长都松开了肩部安全带，兰开斯特甚至松开了腰部的安全带。7时33分，飞机爬升至17,300英尺的高度，位置于牛津郡迪考特市上空，机组员准备用餐。突然驾驶室发出巨响，机舱内出现浓厚的水汽，位于驾驶室左侧靠近正机长位置的挡风玻璃脱落，机长兰开斯特

3、受气流冲击，上半身被卷出驾驶室，脚部卡在控制盘上，而且无意中停掉了自动驾驶系统。驾驶室在高空失压，驾驶室门也被压力冲开，砸在控制台和无线电上，压迫控制杆，使飞机加速俯冲，客舱内的纸和杂物全被涌进驾驶室中。这时，飞机的高度急剧下降，客舱内一片恐慌。空中服务员奥格登（Nigel Ogden）立即上前死死抓住兰开斯特的腰带。另一位空服员普莱丝（Susan Price）及其他空服员则安慰受惊的乘客，并收拾凌乱的机舱。此时，兰开斯特在机舱外面对着冰冷低温、稀薄的空气及时速每小时500公里强风的冲击下，明显已失去意识。副机长立即试图控制飞机，而且当他恢复了控制，立即迅速下降到航线110。他重新开启了之前由

4、于操纵杆被舱门压到导致关闭的自动驾驶仪，并且立刻使用无线电做出了紧急呼叫，但气流冲击操控台造成的巨大噪音，使他不能听到回应的声音。由于在双向交流连接上的延误，导致布里斯托尔部门控制员并没有立即认识到事故的紧急情况。这就导致了LATCC 监管员没有按照空中交通手册第1部分要求的给于事故飞机的驾驶员合适的建议和引导。因此本该执行的英航紧急程序资料中心计划被推迟了。同时乘务长重新进入操控室，并且拉住了机长的手臂，通过在左边飞行员后面的4号乘务员座位的安全带帮助3号乘务员拉着机长的身体。两名乘务员通过左边的前视窗能够清楚地看到机长的头部和躯干，他们试图将机长的身体拉回驾驶舱，但是高速吹过的气流让他们并

5、没有成功。此时2号乘务员进入了驾驶舱，他将3号乘务员替换了下来，而3号乘务员因为一直承受着来自窗外的低温气流，造成了冻伤和挫伤，并且手臂也失去了力量。2号乘务员紧紧抓住机长被困在驾驶舱口围板和控制台之间的右腿，同时他的左腿陷入了他的坐垫中。在向里面移动了6到8英尺之后，这位乘务员然后把自己绑在左边的弹跳座椅，这样他就能够抓住机长的两只腿。他用自己的脚踝固定住自己的身体直到飞机降落。同时，飞机已经下降到 FLl00，放缓至大约150节的速度。副机长要求雷达引导他们去最近的机场并且转向南安普敦国际机场并且最终接收到他们的进场频率。07：55，在确定有足够可供降落的跑道长度后，副机长依靠视觉操纵飞机

6、最后在第2跑道进场并且成功的着陆和停止在跑道上。副机长在开始降落的时候关闭了引擎，只打开了为飞机电子系统提供电能的辅助动力装。当飞机来停下来后，乘客立刻从前方和后方的登机梯撤离了，与此同时，当地消防队立刻将在整个下降和着陆过程中一直半边身子挂在驾驶舱窗外的机长救了下来并且把他送到南安普敦总医院治疗，医院检查后发现他的右手臂和手腕骨折、 左手拇指断裂、 瘀伤、 冻伤和休克。其他机组成员和乘客都接受了身体检查，但幸运的是，除了一个乘务员的手臂受到割伤和挫伤外，并没有其他人员受伤。事故发生后不足半年，兰开斯特恢复工作。后来他到了英航退休年龄55岁从英航退休。现时，他在另一间英国航空公司易捷航空（Ea

7、syJet）服务。副机长艾奇森以其英雄般的行为被授予女王空中服务价值奖和英国民航最高奖北极星奖。1.2 受伤人士受伤机组人员乘客其他致命严重1小 11.3 对飞机的损害驾驶舱的挡风玻璃丢失了，只剩下一个固定螺栓留在窗口框架，这保留了挡风玻璃部分的橡胶密封圈和金属套。螺栓不是新的，它的螺纹孔钻透了挡风玻璃。对窗口框架进行了变形检查，发现符合要求。飞机其他结构的破坏包括:从机身顶部前方的位置顶延伸到接近机尾的高频 (HF) 天线失踪,其他的配件也有一些损坏。在机身紧急出口的左上方有一个大约 3 英寸的凹痕，并且机身左上方有一道 3 英尺的划痕。驾驶舱内的一些轻微损坏。1.4 其他损伤没有任何其他损

8、失。1.5 人员信息1.5.1 指挥官 男性，42 岁 牌照 航空公司运输飞行员牌照 有效期至 1999 年 11 月 13 日仪表等级 有效期至 1991 年 1 月 16 日工艺路线检查 有效期至 1990 年 9 月 30 日安全程序 最后检查 1989 年 10 月 23 日医疗 最后检查 1990年5月14日高 1.67 米。体重 70 公斤飞行经验 总共 11,050 小时该类型 1，075 小时最后 28 天 19 小时最后 90 天 96 小时1.5.2 副驾驶员 男性，39 岁 牌照 航空公司运输飞机驾驶执照有效期至 1991 年 6 月 24 日仪表等级 有效期至 1990

9、 年 11 月 19 日工艺路线检查 有效期至 1990 年 7 月 8 日安全程序 最后检查 1989 年 10 月 9 日医疗 最后检查 1989 年 12 月 20 日一级无限制检查飞行经验 ： 总共 7,500 小时该类型 1,100小时最后 28 天 58 小时过去 90 天 169 小时1.5.3 机舱乘务长男性，年龄在 37 岁 2号乘务员男性，年龄在 29 岁 3号乘务员男性，年龄在 36 岁 4号乘务员女性，年龄在 33 岁在本年度峻工了所有安全及紧急程序检查。1.6 飞机信息1.6.1 一般信息 制造商 英国飞机公司 (BAC) 有限公司类型 BAC 1-11系列 528F

10、L注册 G-BJRT序列号 BAC 234制造日期 1977年注册所有者 英国航空集团总机身时长 37,724.07 小时适航证书 运输类别 （客运） 过期 1992 年 3 月 16 日到下一次检查的时间 41 小时1.6.2 飞机重量和重心 最大允许起飞重量 44,000 公斤干燥环境的操作重量 25,818 公斤零燃油重量：32,925有效载荷：7,197 公斤起飞燃料：9,980 公斤实际起飞重量：42,905 公斤最大着陆重量：39,460 公斤实际着陆重量：40,725 公斤注降落在南安普敦时燃料为 7,800 公斤，在飞行过程中使用的燃料为2,180 公斤。1.6.3 一般说明B

11、AC 1-11 500 系列是由劳斯莱斯斯贝涡扇发动机提供动力的双引擎客机。机身是全密封式并且由空调供气，这样就能35，000 英尺下获得8000 英尺高度下的压力条件, 这时的内外压差是7.5 磅/平方英寸。 飞行员的挡风玻璃是五层玻璃/聚乙烯-丁基合成橡胶结构，最中间的一层是能够在低温的情况下防止鸟类撞击造成分裂的层压板。利用玻璃加热设备，可以是为了提高驾驶舱挡风玻璃对外面低温气流抗冲击能力。挡风玻璃在设计时并没有按照“加法”原则来设计，所谓“加法”原则就是利用机舱内的高气压能够有效的将挡风玻璃固定在原处，但在飞机外面用 90颗螺栓固定也是能够保证安全的，同时还装有从外面。虽然内部空气压力

12、的能够用较少的螺栓来抵消，但是还是使用了大量的螺栓来防止加压的空气穿过窗户密封圈造成泄漏。1.7 气象信息1.7.1 天气形势在爱尔兰西部存在高气压以及流向迪科地区的轻微的北向气流，这有可能在600 英尺高度形成破碎云层，在 12000到15000 英尺之间形成分散的高积云，在25000 英尺上形成一层薄薄的卷云。可见度大约是10公里。在 18，000 英尺的高度下风速是 360 /17 节，空气温度是零下17 c。冰冻的高度是 9000 英尺。1.7.2 在南安普敦实际条件在07:20的南安普敦机场的观察中包括下列内容:风速 350/12节。可见性:阴霾下达到8,000米。温度: 正15c。

13、2. 事故调查2.1飞行数据记录器2.1.1 驾驶舱话音记录器 (CVR)飞机上安装的仙童半导体公司的 A1OO型四频道满足30分钟的音频记录的CVR已经找到。频道位置是：频道1客舱地址频道2副驾驶员的机内直接.1通话器频道3驾驶员的机内直接通话器频道4驾驶舱区麦克风快速减压没有对驾驶舱区的麦克风的信号造成明显的影响，却对驾驶员的两个机内直接通话器频道造成了听得到的噪声干扰。2.1.2 通用飞行数据记录器 （UFDA）飞机上装有Sundstrand公司生产的UFDA。令人满意的回复从以下记录的参数被获得:指示空速(IAS)，海拔高度，航向，法向加速度，襟翼位置、俯仰姿态，滚转姿态，一号引擎 P

14、7、二号引擎 P7、 甚高频传输离散。记录的数据显示，飞机以 300节空速爬升通过 17,300 英尺时，飞机挡风玻璃脱落。随着操纵杆被前推，可能是由于操纵动作通过前挡风玻璃框架，飞机俯下60度，右倾250。当副驾驶员采取控制并关闭两个油门后，随着飞机以每分钟下降4600英尺到FL110，速度才增加到 340 节。到达这个水平后，速度减少到266节，而且随着根据正常操作规范而让襟翼展开后，速度减少到163节，然后飞行动力被用于维持飞行高度和速度。从机舱内减压到在FL110飞行，时间过去了148 秒。2.2 残骸与撞击信息这架飞机被拖到跑道上休整，电力系统关闭，飞机被拖离跑道并停放。2.2.1 检查左挡风玻璃和附接螺栓挡风玻璃在牛津郡发现，以及挡风玻璃外的整流罩破片和一些相关的螺栓。在90个用于固定挡风玻璃的螺栓中，11个留在挡风玻璃上，18个在附近发现; 1个留在飞机窗口机架上。与挡风玻璃一起发现的是违背英国标准编号为A211-8 C的26个新螺栓。剩下的被发现的四个螺栓，是编号为A211-7D的重复利用的螺栓。图示零件明细表目录 (IPC) 指定，连接螺栓应该为部