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1、冠状动脉造影术,目前,使用冠状动脉造影方法有两种,一个是经股动脉冠状动脉造影,另一个是经桡动脉冠状动脉造影。操作步骤 桡动脉 肱动脉锁骨下动脉头臂干升 动脉主动脉根部左右冠状动脉口 股动脉 腹主动脉 降动脉 主动脉根部左右冠状动脉口,左冠脉造影的操作过程,右冠脉造影的操作,X线球管,患者,影像增强器,血管造影机,1. 机架; 2. 导管床; 3. 高压发生器; 4. 球管; 5. 影响增强器; 6. 电视摄像和模数转换系统; 7. 数字影像系统; 8. 图像显示和数据存储系统;,冠状动脉解剖学,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉(Left Coronary Artery, LCA); 左主干(Lef
2、t Main, LM); 左前降支(Left Anterior Descending, LAD) 对角支(Diagonal, D) 间隔支(Septal, S) 左回旋支(Left Circumflex, LCX) 钝缘支(Obtuse Marginal, OM) 右冠状动脉(Right Coronary Artery, RCA ) 后降支(Posterior Descending, PD) 左室后支( Posterior branches of left ventricular, PL ),冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉示意图,左冠脉解剖,左主干(LM),起源于主动脉根部左冠窦上部的中央
3、,向左或后伸展,0.24厘米,行至前室间沟分为左前降支和左回旋支,有时发出中间支。,左前降支(LAD),沿前室间沟走行,下行至心尖或绕过心尖,止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。 室间隔支(S):几乎成直角发出,第一室间隔穿支较粗大,越接近心尖部越细小。1217支。 对角支(D):成锐角发出,位于左心室表面,一般有2-6支,相互平行,自近端至心尖,逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。,左回旋支(LCX),几成直角起自LM,向后下至左房室沟,止于膈面。 钝缘支(OM): 1-4支。第一OM较粗大,其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上
4、壁的血液。 后降支:约10%的LCX达后室间沟,下行至心尖。 房室结支:50%的窦房结动脉分支源于LCX。 左心房支:提供大多数心房血供。,右冠脉解剖,右冠状动脉(RCA),起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。 圆锥支:为第一分支,约半数发自RCA开口前方1-2cm处,沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。 窦房结动脉:约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方,与圆锥支径路相反。,右冠状动脉,锐缘支:较粗大,行向心尖,供应室间隔。 远端分为2支: a. 后降支(PD):于室间沟内下行至心尖; b. 左室后支(PL):进入心肌呈U型,然后下行至心尖时发出12分支供应
5、左心室后部。,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉造影的常用投照体位,正位(AP):图象增强器直接对着胸骨; 左、右侧位:图象增强器分别位于受检者左侧或右侧,其X线与正位垂直; 左、右前斜位(LAO,RAO):图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏;,冠状动脉造影的常用投照体位,头、足位:图象增强器分别位于受检者的头部或足部; 右前斜+头位(右肩位):从受检者右肩观测心脏; 左前斜+头位(左肩位):从受检者左肩观测心脏; 右前斜+足位(肝位):从受检者肝区观测心脏; 左前斜+足位(脾位、蜘蛛位):从受检者脾区观测心脏;,LCA LAO60,LCA RAO30,左冠状动脉常用投照体位,右
6、前斜(RAO)30+足位(Cau)20(肝位): 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支(OM) 开口和体部;,右前斜(RAO)30+足位(Cau)20(肝位),左冠状动脉常用投照体位,LAO 45+ Cau 20(脾位、蜘蛛位): 观察LM、LAD、LCX开口病变,LCX体部、钝缘支(OM)开口和体部,左前斜(LAO) 45+ 足位(Cau) 20 (脾位、蜘蛛位),左冠状动脉常用投照体位,正位(AP)+头位(Cra) 观察LAD近、中段,LAD与对角支分叉处;,正位(AP)+头位(Cra),左冠状动脉常用投照体位,左前斜(LAO) 45+ 头位(Cra) 20 观察LAD中、远段和对
7、角支开口;,左前斜(LAO) 45+ 头位(Cra) 20,左冠状动脉常用投照体位,右前斜(RAO)30+头位(Cra)20(右肩位) 观察LAD中、远段;,右前斜(RAO)30+头位(Cra)20 (右肩位),左冠状动脉常用投照体位,后前位(AP)+ 足位(Cau) 20 观察LM、LAD、LCX开口、近端,LCX体部和OM开口;,后前位(AP)+ 足位(Cau) 20,左冠状动脉常用投照体位,左侧位: LAD近、中段;,左侧位,左冠状动脉常用投照体位,RCA LAO45,右冠状动脉常用投照体位,左前斜(LAO) 45 右冠状动脉呈“C”型,观察RCA开口、起始部至后降支;,左前斜(LAO)
8、 45,右冠状动脉常用投照体位,后前位(AP)+ 头位(Cra) 20 右冠状动脉呈“L”型,观察RCA远端分支及其开口情况;,后前位(AP)+ 头位(Cra) 20,右冠状动脉常用投照体位,右前位(RAO) 观察RCA中段;,RCA RAO30,右冠状动脉常用投照体位,左前斜(LAO) 40 + 足位(Cau) 10 RCA远端分叉;,ACC/AHA建议分段方案,冠状动脉造影结果的分析,血管及病变部位的确定; 狭窄程度的测定; 冠脉病变形态学分类; 冠状动脉血流分级;,左前降支病变,对角支病变,狭窄程度的测定,计算机辅助的定量分析法(QCA): 以造影导管为参考(通常选用6F造影导管,1F=
9、0.33cm),通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度,推算面积狭窄百分数; 目测法: 以造影导管为参考(通常选用6F造影导管,1F=0.33cm),估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度;,计算机辅助的定量分析法(QCA) 电视密度法,冠脉病变形态学分类,冠状动脉血流(TIMI血流)分级法,TIMI 0级:无灌注,即阻塞远端无血流; TIMI 1级:部分灌注,造影剂通过阻塞段,但不能 使远端冠状动脉充分显影; TIMI 2级:经过3-4个心动周期后,前向造影剂才使 冠状动脉完全显影; TIMI 3级:完全灌注,前向造影剂在3个心动周期内 使冠状动脉完全显
10、影;,特殊类型病变,心肌桥; 冠状动脉瘤样扩张; 冠脉痉挛; 冠状动脉瘘; 冠脉内血栓;,心肌桥 (Myocardial bridging),仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄,舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。,心肌桥,收缩期,舒张期,冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。 发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,冠状动脉瘤样扩张,冠状动脉瘤,冠脉痉挛 (Coronary spasm),通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段,且远段冠状动脉血管节段无病变。,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与
11、右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通,形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状,听诊可有杂音,少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,冠状动脉瘘 左前降支肺动脉,冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损,或交叉体位投照时均显示管腔模糊。,冠状动脉内血栓,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时,近端灌注压明显下降,刺激侧枝循环形成,血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。,侧枝:右冠脉左前降支,侧枝:回旋支右冠状动脉,侧枝:左前降支右冠状动脉,左冠造影导管的正确选择,右冠造影导管的选择,造影导管及其选择,Judkins造影导管(最常用); Amplatz造影导管
12、 ; Sones导管 ; 多功能导管 ( Multipurpose ); 猪尾巴导管 ( Pig tail ); 内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ;,Judkins造影导管,左冠状动脉Judkins造影导管,如果主动脉弓正常,可选择JL4; 如果X线胸片提示胸主动脉增宽,且向左突出,可选择JL5; 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时,可选择JL6;,右冠状动脉Judkins造影导管,右冠脉发自中度扩张的主动脉时,可选择JR4; 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时,可选择JR5;,Amplatz造影导管,左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4; 右冠
13、状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。 当冠状动脉开口变异,或由于升主动脉异常(尤其是主动脉根部扩张时),用 Judkins导管行冠脉造影有困难时,可选用Amplatz造影导管,Amplatz造影导管,Amplatz造影导管,Sones造影导管,经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时,可选用Sones造影导管。 也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。,猪尾巴导管,在左右冠状动脉开口不明确时,可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。 在行左心室造影时,选用猪尾巴导管。,多功能导管,多功能导管为端孔、侧孔造影导管,因此在造影时与Judkins导管法不同,无需将导管顶
14、端插入开口,只要其顶端位于开口附近即可。但是,女性主动脉根部较小时,应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。,内乳动脉导管,内乳动脉开口无明显成角时,一般可用JR4;如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。,冠状动脉畸形或开口异常,冠状动脉畸形或开口异常,单一冠状动脉畸形,介入治疗时导引导管的选择,一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用,是手术成功与否的关键,需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。,介入治疗时导引导管的选择,二、导引导管的结构四段三层 四段:超软的X光可视头端(安全区)
15、柔软的同轴段(传送区) 中等硬度的抗折段(支撑区) 牢固的扭控段(推送区) 三层:外层特殊的聚乙烯塑料材质,决定导 引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力 中层12-16根钢丝编织结构,保证导管 不会塌陷并抗折断 内层尼龙PTEE涂层,以减少导丝、球囊、 支架与导引导管内腔的摩擦阻力,介入治疗时导引导管的选择,三、导引导管的类型 1. 按形态分类:Judkins(最常用)、 XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、 Q wave等 2.按大小分类:5F、6F、7F、8F 3.按结构分类:短头、带侧孔、大腔,常用的导引导管,介入治疗时导引导管的选择,左冠状动脉:大多数情况下选用
16、JL4 1 .左前降支 (1)左主干开口较高或主动脉根部较小,可以选用JL3.5 (2)左主干较短,短头导引导管可提供较好的同轴性 (3)前降支扭曲、钙化、闭塞,需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等 2.左回旋支: (1)主动脉根部扩张时,可选用JL5 (2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz,介入治疗时导引导管的选择,右冠状动脉 (1) 水平方向的RCA或近段病变,选用JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状,应考虑选用Amplatz,介入治疗时导引导管的选择,静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时,导引导管的选择通常难以预料。 (1)右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm 处,开口多向下,可选用Amplatz 或多功能导引导管 (2)左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方,可选用JR4、 Amplatz导引导管,吻合球囊技术,即对分叉病变的主支血管和分支血