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1、山西汾西正升煤业有限责任公司“928”重大水害事故调查报告2013年9月28日3时许，山西汾西正升煤业有限责任公司（以下简称正升煤业公司）东翼回风大巷掘进工作面发生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接经济损失1756万元。事故发生后，国务委员王勇，国家安监总局局长杨栋梁、副局长王德学、副局长、国家煤监局局长付建华，省委书记袁纯清、省长李小鹏分别就事故抢险救援工作作出重要指示，要求全力以赴抢救被困人员。国家煤监局副局长李万疆、副省长任润厚及省有关部门领导亲临现场指挥、协调抢险救援工作。经过全体抢险人员10个昼夜的艰苦奋战，成功救出2名被困矿工。依据国家有关法律法规，并报经山西省人民政府同意，山
2、西煤矿安全监察局会同省监察厅、公安厅、总工会、安监局、煤炭厅于10月9日成立了“山西汾西正升煤业有限责任公司“9.28”重大水害事故联合调查组”，邀请山西省人民检察院并聘请有关专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）山西焦煤（集团）有限责任公司概况山西焦煤（集团）有限责任公司（以下简称山西焦煤）成立于2001年10月，共有山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任
3、公司、西山煤电（集团）有限责任公司等21个子分公司。集团本部设有安全生产监督管理局、生产技术部等22个部室和焦化产业发展局等7个直属单位。集团公司下属有101座煤矿，其中资源整合煤矿67座。（二）山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司概况山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司（以下简称汾西矿业）隶属于山西焦煤，其前身为汾西矿务局，成立于1956年1月，2001年10月加盟山西焦煤集团有限责任公司，2005年12月，由山西焦煤集团有限责任公司、中国信达资产管理公司、中国华融资产管理公司、中国建设银行股份有限公司共同出资重组为山西焦煤汾西矿业(集团)有限责任公司。公司资产总额461亿元，职工44855
4、人。汾西矿业共有65个生产建设经营单位，公司本部设有地质测量处、安监局、基建处等38个职能处室。下属煤矿36座，其中资源整合煤矿26座。36座煤矿中有10座生产矿井、16座基建矿井，10座停建、缓建矿井。（三）山西汾西正升煤业有限责任公司概况1、矿井基本情况正升煤业公司位于吕梁汾阳市，建设矿井，国有控股企业，汾西矿业占51股份，山西金晖煤焦化工有限公司占49股份，属瓦斯矿井。2009年9月18日，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以关于吕梁市汾阳市煤矿企业兼并重组整合方案的批复（晋煤重组办发200943号）批准原山西杨家庄安源煤业有限公司、山西杨家庄金泰和煤业有限公司、山西杨家庄煤业有
5、限公司、山西汾阳安兴煤业有限公司和山西汾阳金平煤业有限公司五座煤矿整合为一座煤矿，整合后矿井名称为“山西汾西正升煤业有限责任公司”，整合主体为山西焦煤，批准能力90万吨/年，整合后井田面积8.3572km，开采211#煤层，由汾西矿业开发建设。2、矿井建设项目审批情况2010年11月，山西省煤炭工业厅以“晋煤规发20101388号文”批复了山西地宝能源有限公司编制的山西汾西正升煤业有限责任公司兼并重组整合矿井地质报告。2011年1月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发2011133号文”对山西约翰芬雷华能设计工程有限公司编制的山西汾西正升煤业有限责任公司矿井兼并重组整合项目初步设计进行了批复。20
6、11年4月，吕梁煤矿安全监察分局以“吕煤监监察字201160号文”对山西约翰芬雷华能设计工程有限公司编制的正升煤业矿井兼并重组整合项目初步设计安全专篇进行了批复。2011年7月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发20111061号文”批准正升煤业公司建设项目开工建设，建设工期16个月。2012年4月，因该矿利用施工措施井（整合前金平煤业主立井和回风立井）擅自组织生产出煤被查处，山西省煤炭工业厅于2012年5月以“晋煤办基发2012411号文”撤销了该矿开工报告。2012年11月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发20121553号文”对正升煤业公司重新开工建设进行批复，同意该矿于2012年11月重新开
7、工建设，建设工期24个月。3、矿井证照情况采矿许可证证号：C1400002009121220051024，有效期至2032年12月27日，生产规模90万吨/年，采矿权人为山西汾西正升煤业有限责任公司。企业法人营业执照证号：140000115994871，有效期至2018年3月6日，企业名称为山西汾西正升煤业有限责任公司，法定代表人为樊俊杰。4、矿井“六长”情况矿长，樊俊杰，煤矿矿长资格证编号：MK141300276，安全资格证书编号：第13114011300008号，有效期至2016年4月26日。生产副矿长，宋承辉，安全资格证书编号：第13014021300135号，有效期至2016年5月31
8、日。机电副矿长，张兆一，安全资格证书编号：第11014021300570号，有效期至2014年11月11日。矿长助理、通风区区长，赵建盛，安全资格证书编号：第12114021300835号，有效期至2015年7月20日。矿井未配备安全副矿长和总工程师，矿井安全工作由矿长助理、通风区区长赵建盛兼管，技术业务工作由生产副矿长宋承辉兼管。5、矿井初步设计概况开拓方式：矿井采用立井、斜井混合开拓方式，共设置主斜井、副立井、回风立井三个井筒：新掘主斜井作为矿井的主提升井，设计长度889m，倾角20度；改造利用原金平煤业副立井作为矿井的副立井；改造利用原金泰和煤业的主立井作为矿井回风立井。提升运输系统：主
9、斜井装备一部皮带输送机，担负矿井提煤任务。副立井提升选用JKMD-1.854型落地式四绳摩擦轮提升机，用作下料、提矸、升降人员等。井下运输大巷采用胶带输送机运输，辅助运输采用无极绳连续牵引车运输。通风系统：矿井通风方式采用中央分列式，机械抽出式通风，主斜井、副立井进风，回风立井回风。排水系统：主排水泵房设在井底车场，选用3台MD450-605型矿用耐磨排水泵，电机功率630kW。沿主斜井敷设2趟D3259排水管路。供电系统：在工业广场新建一座35kV变电所，双回路电源引自新阳变电所35kV不同母线段。选用两回MYJV32-8.7/103120型矿用电缆由地面变电所沿主斜井至井下中央变电所。6、
10、工程进展情况截止事故发生时，矿井约完成设计井巷总工程量的15%。主斜井设计长度889m，已施工750m。回风立井设计延伸64.6m，已完工。副立井井底车场设计工程量160m，已施工120m。总回风大巷设计工程量122m,已施工100m。通风行人巷设计工程量540m，已施工120m。东翼回风大巷（事故发生巷）设计长度747m，已掘进642m。7、矿井目前各主要系统情况目前，矿井各系统尚未按设计形成，均为施工用临时系统。矿井现有5个井筒：正在施工的主斜井、原金平煤业副立井、原金泰和煤业主立井和原金平煤业主立井、回风立井两个措施井。正在施工的主斜井独立形成一个系统，局部通风机通风，斜井单钩箕斗提升，
11、提升机型号为JK-2.5M，电机功率580KW。利用原金泰和煤业主立井进行施工作业的区域独立形成一个系统，局部通风机通风，立井带乘人间双箕斗提升，提升机型号为2JK-3.0，电机功率400kw。原金平煤业主立井、副立井、回风立井构成一个系统（原金平煤业生产系统），东翼回风大巷掘进面是利用该系统进行施工作业的一个作业点，具体情况如下：通风系统：通风方式为中央并列式，机械抽出式通风。主要通风机型号为FBCNO16/B，电机功率55kw，配备有同型号、同功率的备用通风机一台。主立井、副立井进风，回风立井回风，矿井总进风量1855m3/min，总回风量1957m3/min。提升运输系统：主立井采用单钩
12、带乘人间箕斗提升方式，担负矿井的原煤提升、材料下放和人员升降任务，提升机型号为JK-32.2/30E，电机功率630kw。供电系统：矿井供电电源为双回路供电，分别引自栗家庄35KV变电站和平陆35KV变电站，入井电压为10kv。排水系统：中央水泵房设在副立井井底，有主副两个水仓，水仓总容量1560m3，安装D85-676型离心式水泵2台和D85-458型离心式水泵1台，沿副立井井筒安装114mm管路两趟，排水高度300m。安全检测监控系统：系统型号为KJ70N，地面中心站装备两套主机，一套使用，一套备用。通信联络系统：装备一套HRD-512C型数字程控调度通信系统，供井上下各作业点、各岗位的调
13、度指挥与通信使用。未装备人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、紧急避险系统。8、事故区域概况事故发生在东翼回风大巷，该巷道布置在9+10+11#煤层中，于2011年11月开始施工，起始于轨道下山末端，设计长度747m，事故发生时已掘进642m，锚索、锚杆、喷浆联合支护，为机轨合一巷，左侧铺设皮带，右侧铺设轨道。该巷道施工初期采用炮掘作业方式，事发前采用综掘机作业。该矿为整合矿井，井田范围内过去小煤窑开采严重，大小井筒有59个，井田西部有40余处历史以来采挖的小窑口，根据山西汾西正升煤业有限责任公司兼并重组整合矿井地质报告，事故区域上部2#煤已采空，3#、4#煤部分采空，事故区域东部、西部9
14、+10+11#煤已采空。9、矿井探放水情况2012年7月，山西焦煤以“山西焦煤发2012610号文”批准了山西省第三地质工程勘察院编制的山西汾西正升煤业有限责任公司矿井水文地质类型划分报告，矿井水文地质类型为复杂。2012年12月，山西省煤炭地质物探测绘院施工并编制了山西汾西正升煤业有限责任公司采空区及采空积水区范围地面电法勘探报告，截至事故发生时，该报告尚未审批通过。由于正升煤业公司原整合矿井采空区积水条件不确定，2013年6月，正升煤业公司委托中国煤炭地质总局第四水文地质队编制完成了山西汾西正升煤业有限责任公司巷道掘进及采空区探放水设计，汾西矿业经审查批准该设计。设计明确了采用主斜井揭露9
15、+10+11#煤层后对9+10+11#煤采空区积水进行探放水的方法、步骤、钻孔布置等内容。东翼回风大巷探放水工作未执行批准的采用主斜井揭露9+10+11#煤层后对9+10+11#煤采空区积水进行探放水的方式，实际探放水工作由建设方和施工方在东翼回风大巷掘进中以超前探放水的方法进行。建设方负责编制东翼回风大巷总体探放水设计，施工方负责编制每次探放水施工时的钻孔设计及安全技术措施并交由矿方审批，之后由施工方实施探放水钻孔作业，探水作业完成后由探水队、地测部门、安监部门三方签字确认，再根据探水结果下发允许掘进通知单。2013年1月正升煤业公司编制的山西汾西正升煤业有限责任公司东翼回风大巷探放水设计中指出：“根据有关地质钻孔资料及巷道周边的采掘活动情况分析，东翼回风大巷在开口往里500-714m地段确定为采空区”（东翼回风大巷在事故发生时实际掘进642m，已进入该采空区范围内），“在钻探采空区或圈定“三线”探测区域时，探放水钻孔必须采用深孔、中深孔和浅孔相结合的原则”，并规定探放水钻孔最少布置6个。2013年9月12日施工单位编制的东翼回风大巷探放水施工安全技术措施中设计探放水钻孔3个。实际东翼回风大巷掘进期间采用物探与钻探相结合的探水方式，最后一次物探、钻探时间为2013年9月中旬，物探、钻探均未发现积水异常。现场勘查时在现场只看到1个探水钻孔，钻孔实际进尺49.
