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1、护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、医院质量委员会每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士长。4、实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。科室质检小组每周抽查两次，每月召开会议；护理部每日抽项查、每月全面检查，并有记录、总结。5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以护理质量回复书的形式及时汇报护理部，以达到持续改进的目的。
2、7、 护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 护理质量持续改进方案1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。2、根据工作计划制定具体考核办法。3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。4、由护理质控组、护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。5、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。6、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之相关科室及人员。7、护理工作质量检查结果为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。护理部对重点部门的质控计划1、护理部组建
3、质量管理委员会，各重点部门成立相应的质量管理小组。2、护理部对重点部门进行不定期的质量控制，并与每月一次的综合质量督导检查相结合，完善护理质量管理。同时将督导检查结果反馈给相关科室。3、每月组织召开质量分析会，查找临床工作中反复存在的问题，进行质量剖析，提出持续改进方案。4、各重点部门对于质量控制中存在的问题，经科室质量小组讨论，提出整改措施并上交护理部。护理部定期复查整改情况。5、护理部每月组织分析质量控制可靠性与准确性并及时改进，不断发展和完善质量控制标准和体系。护理安全检查制度1、各级护理人员必须高度重视护理安全工作，把护理安全工作纳入议事日程。2、护理部每月检查一次，科室每周检查一次，
4、每逢节假日增加一次检查。3、检查中要及时发现问题，并提出整改措施和解决办法。4、主要检查内容：(1)人员在岗情况。(2)履行职责情况。(3)贯彻各项规章制度情况，重点检查查对制度，交接班制度，分级护理制度等。(4)检查疗区管理情况，重点查易燃易爆等危险品，疗区环境秩序等。(5)检查急救设备是否完好。(6)检查急救药品是否齐全，有无过期。(7)检查医疗器械、备品、消毒灭菌情况。护理风险防范措施l、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神对工作具有强烈的事业心和责任感。2、树立“以人为本，满意服务的服务理念，用真心、真情为患者服务。3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新
5、专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。8、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对制度。9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。10、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。11、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。12、如出现护理差错或护
6、理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。13、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。14、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要严格床头交接。15、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。16、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。17、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。18、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，使护理人员能够遵照执行。安全管理制度1、工作时动作轻，不得大声呼唤，讲
7、话要低声，只限对方能听到即可。2、护士在无菌环境下操作，禁止他人进入，以防物品丢失及污染室内环境。3、工作人员必须穿软底鞋，禁止穿高跟鞋和带钉子鞋。保持病房肃静。4、护士在做一切护理工作中要认真执行查对制度，以防差错事故的发生。5、严格执行探视陪患制度。6、室内电、开关、经常检查，做到上班时下班前仔细检查水、电源开关、禁止私用。患者告知制度1、住院患者入院时，护理人员应告知护理安全告知书的相关内容。2、各护理单元应结合自身专科特点，及时增补护理安全告知内容，并将其写入护理安全告知书中，或增设专科护理安全告知书。3、实施任何介入或有创诊疗的操作前，实施者与患者或委托人进行口头告知及沟通(如胃肠减
8、压等)，取得理解和配合。如有重大侵入性操作，请家属或委托人签署相关告知书或知情同意书。4、签署的告知书或知情同意书必须逐项、正确填写，不得有空(漏)项。5、签署告知书或知情同意书的委托人必须具有授权证明(已签署的患者授权委托书)。6、告知书和知情同意书各护理单元妥善保存，患者出院后存入病案归档。 医嘱执行制度1、长期医嘱从开医嘱时起到停止前均有效：临时医嘱24小时内有效，有的需要即刻执行，一般只执行一次。2、执行医嘱的原则是先处理临时医嘱再处理长期医嘱。3、护士将医嘱转抄到注射、服药、饮食、护理等级、治疗、临时处置本上，转抄完毕，在执行栏内填写执行时间并签全名。4、医嘱下达后一小时内护士转抄完
9、毕。5、转抄和整理时，必须准确，不得涂改。如需更改时，应用红笔注明“作废”两字并签全名、注明时间。6、医嘱必须经医生签名后方有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可施行，但仍需及时由医生补写在医嘱单上。7、转抄和重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕须两人核对无误，并填写重整者姓名。8、当病人手术、分娩或转科后也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红线。并在其下用红笔写“术后医嘱”“转入医嘱”等，然后再开写新医
10、嘱，红线以上的医嘱自行停止。9、停止医嘱下达后一小时内护士执行完毕，填上执行时间并签全名。10、出院、死亡应在医嘱栏内写明时间，并签全名。11、需做试敏由医生开临时医嘱，执行护士在医嘱后填写试敏结果、时间、并签全名。试敏结果标志用红色（+）表示阳性，蓝色（-）表示阴性。重要护理操作告知制度1、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。 3、必要时由患者家属签字。4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。 5、输血、配血抽取标本时，必须两
11、人核对后抽取并签名。 护理病历讨论制度1、各疗区护士长根据本科复杂、疑难、危重及新开展手术病人的实际情况，组织进行护理病例讨论。对特殊疑难的病例可请示医院护理部，由护理部组织全院资深护理人员进行病例讨论。2、根据病例讨论涉及的范围，可一科举行，也可以多科举行。多科举行时，可请资历高、经验丰富的护士长、本科主任及其他相关科室的主任参加，并听取意见。 3、每次召开病例讨论会时，必须提前做好准备。参加讨论的人员要事先翻阅病例，熟悉情况，预作发言准备。 4、讨论会由护理部主持。护士长负责介绍、解答有关病情及护理情况，并提出分析意见，参加会议的所有人员均参加讨论，提出本人意见，会议结束时，由主持人做总结
12、。5、护理病例讨论应有记录，并作为指导临床护理工作的依据。6、护理病例讨论科室每季一次、护理部每半年或一年一次。差错事故管理制度1、各科室应建立差错事故登记本，登记时应将日期、时间、病人姓名、诊断、差错事故发生原因、经过、结果及当事人须详细登记。2、发生差错后，要积极组织抢救，以减轻差错所造成的不良结果。3、一般差错每月由护士长详细填表上报护理部，严重差错事故应及时上报护理部，不得隐瞒。 4、科室护士长每月组织讨论一次，对本科护理质量进行分析。对发生的差错事故应及时讨论，以吸取教训，提出处理意见，并制定防范措施，同时对已发生的事故严肃处理。5、有些差错事故性质待定时，由护理质量领导小组讨论，并
13、上报院领导。 6、护理部每月组织质控小组成员总结分析全院的护理差错，并定期在护士长会议上公布。对全年无差错的科室给予表扬。护理差错事故报告程序护理差错事故一旦发生，应立即逐级报告。责任者 积极采取补救措施 病房护士长 组织病房讨论 提出处理意见填写差错事故登记表 组织相关人员调查、分析、讨论护理部提出处理意见及防护措施主管院长护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与激励措施护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此，为保证护理安全、预防护理不良事件的发生，特制定护理不良事件主动报告制度与激励措施，具体内容如下：一、主动报告制度1.各科室建立护理不良事件及隐
14、患缺陷登记本，及时据实登记。2.发生不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。3.发生严重不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。4.护理不良事件发生后，按其性质与情节，组织科室护理人员进行讨论、分析原因，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。5.对一般不良事件或隐患缺陷，科室24小时内填报护理不良事件或隐患缺陷上报表；严重不良事件或重大隐患缺陷6小时内填报护理不良事件或隐患缺陷上报表，再上报护理部。6.护理部对上报的不良事件或隐患缺陷及时调查，分析原因并进行指导。7.发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性，主动报告原则，如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。8.科室每月将护理不良事件汇总表上报护理部，护理部每月组织质控小组成员对全院护理不良事件及隐患缺陷进行分析讨论，提出防范和改进措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。9.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应 按医院规定及时报告。二、报告程序1.当发生不良事件或发现安全隐患后，由报告人或科室填写书面不良事件和安全隐患报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取
