缺血性脑卒中的诊疗进展

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1、缺血性脑卒中的诊疗进展,山东省千佛山医院神经内科 张涛,中华神经科杂志2015年第4期,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,依据指南：卒中急性期的治疗策略,诊断和评价,紧急药物治疗： 静脉溶栓,预防复发 防止并发症,可能的药物治疗: 动脉溶栓 抗血小板 神经保护 其他非药物方法 影像指导下的静脉溶栓,0小时,4.5小时,4.5-8小时,8-48小时,中华神经科杂志2015年第4期,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,院前脑卒中的识别,卒中？,中华神经科杂志2015年第4期,现场处理及运送,处理气道、呼吸

2、和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志2015年第4期,现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,中华神经科杂志2015年第4期,中华神经科杂志2015年第4期,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐),中华神经科杂志2015年第4期,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集 体格检查 尽快进行,是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?,密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况,

3、中华神经科杂志2015年第4期,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),中华神经科杂志2015年第4期,中华神经科杂志2015年第4期,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,组织化管理医疗模式,卒中单元 (strokeunit),2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,中华神经科杂志2015年第4期,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)

4、接受治疗。,中华神经科杂志2015年第4期,中华神经科杂志2015年第4期,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症 的处理,脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞,溶栓治疗 抗凝、抗血小板治疗 促进侧支血环开放 神经保护 其他疗法 中医中药,病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 病因分型 诊断流程,中华神经科杂志2015年第4期

5、,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995),美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS),评估病情严重程度,中华神经科杂志2015年第4期,脑病变与血管病变检查,脑病变检查,血管病变检查,中华神经科杂志2015年第4期,实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,中华神经科杂志2015年第4期,诊 断,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,中华神经科杂志2015年第4期,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中?,脑卒中严重程度?,

6、能否进行溶栓治疗?,病因分型?,中华神经科杂志2015年第4期,缺血性卒中分型,中华神经科杂志2015年第4期,颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 50%或闭塞,卵圆孔未闭、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等,高血压深穿通支闭塞，CAA，CADCIL,动脉夹层分离、血管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。 应进行血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。 所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐），有条件时应持续心电监测（级推荐）。 用神经功能缺损量表评估病

7、情程度（级推荐）。 应进行血管病变检查（级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。 根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。,中华神经科杂志2015年第4期,一般处理,呼吸与吸氧 ： 必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。 气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 心脏监测与心脏病变处理： 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变； 避免或慎用增加心脏负担的药物。 体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗

8、生素治疗。对体温38的患者应给予退热措施。,中华神经科杂志2015年第4期,一般处理,血压控制 准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压100mmHg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。 收缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升

9、压措施,中华神经科杂志2015年第4期,一般处理,血糖 血糖超过10 mmol/L时给予胰岛素治疗，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗 ， 营养支持 正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。,中华神经科杂志2015年第4期,血管再通策略,静脉溶栓依然是主旋律、金标准 血管内治疗依然是指南级推荐 目前血管再通方法：多元化，联合治疗，选择更多,溶栓治疗推荐意见,对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h (1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证

10、严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,rtPA 09 mgkg (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10在最初1 min内静注 其余持续滴注1 h 用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据),中华神经科杂志2015年第4期,溶栓治疗推荐意见,发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者,尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者 (级推荐，B级证据),中华神经科杂志2015年第4期,溶栓治疗推荐意见,可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使

11、用 (1级推荐，C级证据)。,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (级推荐，B级证据),中华神经科杂志2015年第4期,溶栓治疗推荐意见,发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐，C级证据),溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始 (1级推荐，B级证据),中华神经科杂志2015年第4期,溶栓治疗推荐意见,对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，C级证据）。 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞

12、患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）。,紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（级推荐，C级证据）,中华神经科杂志2015年第4期,溶栓治疗适应证,A.年龄1880岁 B发病4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶) C脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重 D脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 E患者或家属签署知情同意书,中华神经科杂志2015年第4期,溶栓治疗禁忌症,A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周

13、内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR1.5 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作,中华神经科杂志2015年第4期,监护及处理,A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h C.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即

14、停用溶栓药物并行脑CT检查,D定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至 24h E如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT,中华神经科杂志2015年第4期,溶栓存在的问题,适应症 溶栓率 再通率 再通和再灌注,对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南给予了明确治疗推荐，对以往认为相对禁忌的情况（既往3个月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相对积极的态度。新指南指出，可以考虑给具有以下情况的患者

15、使用静脉纤溶剂，即卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期发生过心肌梗死。同事需权衡潜在增加的风险和预期获益。,扩展了溶栓适应症- 缺血性卒中发病4.5h内的,溶栓适应症,受时间窗限制，仅少部分患者接受溶栓治疗。 西方发达国家仅13%急性缺血性脑卒中患者于23.5小时内就诊; ECASS-期临床试验证实:延长溶栓的时间窗至4.5小时可使7%卒中患者受益。 Lancet 2010; 375: 1695703； 仅15%-25%的符合溶栓指征的患者接受tPA溶栓治疗，接受溶栓治疗患者中，仍有50%的患者临床预后较差。tPA作为目前唯一证实有效的溶栓药物，尚难以使血栓全部溶解。 我国急性脑梗死溶栓率为9%。,溶栓率,tPA溶栓再通率,tPA溶栓后再通率： 急性缺血性脑卒中24小时自然再通率为24.1%； 药物干预后的血管再通率55%。 tPA溶栓后不同部位血管狭窄与再通（DSA证实) ICA颅外段引发脑梗死的再通率为8%; MCA起始段再通率26.1%; MCAt再通率38.1% .,t-PA溶栓后不同时间血管再通率(aler JR, Tilley BC） 第1小时内再通率为45%; 第2小时内再通率为11%; 第3-6小时内再通率仅为7% ; NIHSS10分的患者IV-tPA溶栓后80%患者存在持续的动脉闭塞；