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1、一、医院管理的伦理原则,新闻晚报2005年11月02日 山东省济宁市医学院附属医院从2004年起实施单病种限价改革，取得了积极的效果。 他们首先经过价格测算，定出单病种治疗费上限。虽然试验的第一例手术就超标了，但是工作人员仔细检查，减除了不必要的开销。就这样，医护人员的诊疗行为一步步得到规范，限价手术不仅做下来了，而且医院还有了合理的利润。仅一个多月，病人数量就翻了一番。2004年4月，医院决定19个科室正式对外首批推出69种单病种的限价服务，2005年扩大到128种，占常见多发病的70。 限价改革在其它方面也起到了积极作用。如有些并发症疾病虽然无法制定统一价格，但由于规范诊疗行为，治疗这些病
2、的价格也降低不少。限价的实施使越来越多的病人走进了济宁医学院附属医院。据统计，2005年一到九月又比04年同期门诊量增加了14，出院病人增加25，手术病人增加34。,问题： 该案例体现了医院管理中的哪种伦理理念？ 诚信服务 以人为本 收益适度,(一）诚信服务 诚信的理念 诚信=诚+信：无欺、守诺、践约 其一，言不背实、口不违心 其二，言行一致、身体力行 其三，前后一致、始终如一,服务的理念 管理服务 管理 服务 为谁服务？ 医务人员、患者 如何服务？ 规范性与灵活性相结合,（二）以人为本 克服科学化管理的弊端 侧重效率，而忽视人的可持续性发展 侧重核算，而忽视人文关系 注重疾病，而忽视人的心理
3、情感 患者利益优先，兼顾医者利益 患者利益优先 以病人为中心 优化诊疗方案 兼顾医者利益 尊重医者的权利 维护医者的利益,（三）收益适度 收益适度，是指医院管理在市场经济条件下，正确处理医院经济效益和社会效益之间的关系，兼顾两者，获得经济收益必须以取得社会效益为前提。 社会效益，是指医院在防病治病中保护社会劳动力，提高人民健康水平以及维护社会稳定中所做的贡献。往往通过一定地区一定范围内的人民群众对医院服务项目、服务质量、服务价格等诸方面的认知综合评价来体现。 经济效益，是以较少的劳动耗费，提供较多的符合社会需要的医疗保健服务。往往通过医院较少的经济投入，获得较大的经济收益来评价。,正确认识医院
4、是国家福利的载体 医疗机构不是福利机构，而是国家福利政策得以体现的载体 。 适度经济收益是医院发展的客观需要 注重社会效益，才能取得更好的经济收益,（四）德法并重 以德治医 道德是医院的“无形资产” 道德是医院改革和发展的有力保证 道德有利于医院管理工作的顺利开展 依法治医 依据法律，病人的生命健康才能得到有力保障 依据法律，才能增强病人对医院的安全感和信任度 依据法律，才能维护医院和医务人员的合法权益。,德法相济 道德是内在的“自律”，法律是外在的“他律”。以德治医，是依靠人的良知；依法治医，是依靠法律的权威和强制。 道德和法律在内容上相互吸引，相互渗透 道德和法律在功能上相辅相成 德治和法
5、治在实施中相互支撑,二、医院管理中的伦理困境与选择,（一）医学的“能够”与道德的“应当” 人曽杂合体 人工多胎妊娠 单身女性辅助生殖 人类生殖性克隆 问题： 医学能够做的是否就可以做，或应当做？,(二)过度医疗与最佳化医疗 所谓过度医疗，是指由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程。过度医疗主要表现在医务人员对病人疾病的过度检查和过度治疗。 过度检查是指医务人员在诊断病人疾病的过程中，盲目扩大检查指征，如冠状动脉造影、CT检查；能用简便、便宜的检查手段确诊，却采取了复杂的、昂贵的检查手段；能用1-2项检查确诊的，却用多项检查印证；能在门诊进行检查的病人，却收入住院检查
6、等等。,过度治疗是发生在医务人员治疗疾病的过程中，对能够自愈的病人，给予医疗干扰;扩大手术适应症或手术的范围，如冠心病的介入治疗、肿瘤手术；可以在门诊手术的疾病，却收人住院手术；少量、常用、国产的药物能达到治疗目的的，却用多种、贵重、进口的药物；对临终病人、甚至脑死亡而仍有心跳的病人进行无效、甚至是不惜一切代价的抢救治疗等等。,资料：临床实践表明，尿毒症患者中只适应血液透析和腹膜透析两种方法之一的各占20%，其余60%的患者可采用其中任何一种疗法。从提高患者生活质量、方便治疗、降低医疗费用等角度综合考虑，例如腹透患者可在家中自行治疗，一年的费用可比做血透节省1-2万元，因此对早期尤其是肾功能残
7、存的尿毒症患者更宜采用腹透法，但在我国治疗尿毒症中采用血透与腹透两种疗法的比例为9 :1 ,而国际上的比例大致为1:1。,过度医疗与最优化原则有相似之处，似乎都是医者在为患者选择最好的医学服务，甚至过度医疗在一定时间内还十分容易赢得患方的首肯和满意，被认为是服务态度好、质量高，而认真坚持最优化原则很可能不被理解，甚至招致非议。但是，无论从动机来看，还是从手段的选择和效益分析来看，过度医疗都不符合临床伦理。,(三)放弃治疗与生命神圣 1.概念及分析 所谓放弃治疗，是指对不可治愈的晚期患者或能维持呼吸、心跳，但生命质量极度低劣且不能复苏意识的患者，不再给予人为地延长生命的治疗。 临床实践中，患者或
8、家属要求放弃治疗的原因不外两个方面，一是为了减少巨额且治愈无望的医疗花费，二是为了尽快结束病人极度痛苦且治愈无望的生命。目前放弃治疗的病人主要包括：晚期癌症病人；脑死亡、植物人、深度昏迷且无恢复意识可能的病人；多脏器衰竭的晚期病人；特重度烧伤病人；具有严重缺陷的新生儿。,放弃治疗的措施主要有：放弃针对消除原发病采取的治疗；放弃针对生命垂危采取的抢救措施；放弃由于疼痛采取的止痛措施；放弃维持生命的基本补给措施。 为了避免延长患者治疗无望的痛苦和不必要的卫生资源耗费，放弃针对消除原发病及垂危生命而采取的无效治疗措施是无庸置疑的。但是，是否应当放弃止痛或维持生命的基本补给措施则需要具体分析。,例如，
9、对于晚期癌症病人来说，止痛无疑是一种善行，但止痛药物的长期使用又可引起药物上瘾，从而给病人带来新的痛苦。至于放弃生命基本补给的措施，则有悖于医学救死扶伤的人道宗旨；而给予或维持生命补给，又会延长垂危病人痛苦的生命，这也与医学的服务宗旨相悖。如何处置？,2.放弃治疗的伦理准则 1.科学认定准则 美国心脏学会和急症心脏护理学会的建议，在处于下列情况的末期患者的最后阶段离弃治疗是正当的：当患者保持无意识状态时；当患者继续治疗的经济负担超过任何好处时；当公认的科学数据提示成功复苏的机会相当遥远时。 问题：是否无效治疗都应当放弃？,仅仅是治疗无效或治愈无望都不能作为放弃治疗的根据，必须对种种无效作出具体
10、的分析。治愈无望可以发生在很多病人身上，如许多心脑血管病人，许多糖尿病病人，许多心力衰竭和呼吸衰竭病人，都是不能治愈的，但他们显然不能放弃治疗。 严格地说，任何治疗都不是无效的。只要呼吸心跳没有停止，任何处置都会产生一定的效果，只不过所产生效果的临床意义不同罢了。在无效的判定上，必须从原发病的消除、死亡的延迟、费用的消耗、病人的痛苦减轻、生命质量的低劣等多方面综合考虑，才能作出合理的判断。,经最大努力，仍不能阻止病人可能于近期死亡，不能消除病人的极度痛苦，生命质量极其低劣，且要消耗较大财力者，可以放弃治疗。因此，依据治疗无效对是否作出放弃治疗的判断，必须与具体病种、经济耗费、病人的痛苦程度、死
11、亡临近时间长短等方面情况综合考虑，切忌只依据单一因素作出结论。,2.患方自主准则 患方主要是指患者及其家属，应首选考虑患者本人。当需要代理时，其代理顺序是配偶-父母-成年子女等。 在临床实践中，有时会出现患者与家属之间或患者家属间意见不一致的情况。一般地说，当病人与家属出现不一致时应以病人的意见为准；在配偶与子女间不一致时，应以配偶的意见为准；在子女之间发生不一致时，应在医方引导下通过沟通取得一致；仍不能一致时则可考虑争取单位或其他方面的调解取得一致，或由医院伦理委员会、社区调解机关调解。 问题：是否患者或家属要求放弃就可以放弃？,3.恰当干涉准则 医务人员有特殊的干涉权，即医务人员对患方所作
12、出的不利于其正常诊治、护理的错误决策，有权抵制和纠正，以实施和坚持正确的医疗决策； 在面对患方作出明显是错误的“放弃治疗”选择，或者是迫于某种利益和条件而作出的无奈选择时，医务人员应履行其解释、说明的责任，向家人或其家属详尽地、客观地介绍病情及各种可能发生的情况，为病人和家属提供选择的依据。,当医务人员与患者及其家属之间不一致时，就需要医患之间反复沟通以取得共识。如果患者或家属的选择显然背离了科学准则，或者家属的选择背离了患者的利益，医务人员应当充分地向患者或其家属陈述放弃治疗的利弊，告知其选择可能产生的严重后果，并可向医疗机构或患者工作单位反映，以求共同说服。当这些努力都未奏效时，理应尊重患
13、者或其家属的选择。但医务人员应记录所作努力的一切细节，并再次提醒病人或家属应承担其选择的后果。 问题：放弃有救治价值的患者是否符合伦理？,4.程序化准则 为了克服放弃治疗实施过程中的随意性，严防出现疏漏，除了强调医师个人医德修养以外，从管理上建立和运用程序机制极为必要。 如：在面对认同或干涉患者及其家属所作出的放弃治疗选择时，必须设有医院与科室两级认定机构，以审定当事医师认同放弃或干涉放弃等行为选择的合理性。除此之外，还应完善应急的程序机制，当患者需要立即进行有意义却有巨大风险的抢救，而在患者无法表达自己意愿，家属却意在放弃、医师劝导又无效时，应授予经治医师推定同意权或身边同事临时应急认定权。
14、,放弃治疗并不是对病人的简单放弃，医务人员所放弃的仅仅是某种特定的医学手段，而绝非自己的医德责任心和对病人的所有医学关怀，它是在认真分析，充分考虑患者及其家属利益的基础上实施的，是医务人员在一种特殊情况下应当履行的一种人道主义的职责。,(四)特需服务与基本医疗 1.概念 特殊医疗服务是相对于基本医疗服务来说的，其特殊性主要表现在提供医疗设施、服务空间、时间、生活设施等方面，而不是在医疗原则、措施和医疗质量等方面。 1992年9月卫生部34号文件关于深化卫生改革的几点意见中指出:“为满足社会不同层次的医疗保健需求，在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务。如专家门诊、特约门诊、高档病房、特需护理、
15、上门服务和开展整形、美容、正畸、药膳等服务项目，收费可随需求浮动。”,武汉市卫生局将其定义为:“特殊医疗卫生服务是指应病员、群众的需求，利用现有卫生资源，在服务条件、内容、方式及收费等方面提供超基本医疗卫生服务的服务。” 2.特需服务的伦理要求 以满足不同层次的医疗需求为目的 以确保基本医疗保健需求为前提 以患者或家属自愿选择为原则 问题：如何合理地处理特需服务与基本医疗的关系？,(五) 知情同意与保护性医疗 1.什么是知情同意？ 2.如何履行知情同意？ 确保有效：年龄、能力 完全告知：实事求是 全面理解：通俗易懂 避免伤害：保护性医疗 3.向谁告知？ 问题：代理知情同意是否需要办理代理手续？,(六)医疗保密与他人利益 1.医疗保密 保护医密 常见问题 如何保密？案例 保护隐私 常见问题 哪些保密？案例,(七)医疗公平与效率 什么是公平、公正？ 公平与效率何者优先？ 谁有权优先获得稀有资源？,(八)遵守道德与格守法律,(九)危重病急救与医疗欠费,(十),谢谢！,2009/6/19,
