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1、2016中国成人血脂异常防治 指南精要,南昌大学第三附属心内一科 陈 晖,关键信息,1. LDL-C是血脂异常首要干预靶点、非HDL-C为次要干预靶点 2. 新增LDL-C、非HDL-C“理想水平”标准 3. 总体心血管危险评估按推荐流程进行，新增余生危险评估：年龄55岁以下10年发病风险中危的人群 4. 中等强度他汀定义的变化：新指南为每日剂量可降低LDL-C 25%50% 5. 建议临床依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀 6. 高血压、糖尿病等人群的血脂管理，同样遵循在 ASCVD 发病危险评估基础上，结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理,背 景,冠心病死亡率升高，超七成归因于胆固醇异
2、常，冠心病防治关键为控制胆固醇 近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加；中国成人血脂异常总体患病率高达40.40% 我国高胆固醇血症（TC 5.18 mmol/L）“三率”水平较低，尤其在农村我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重,2007年以来，更多的临床研究证据进一步验证了降胆固醇治疗对ASCVD一级预防和二级预防的有效性和安全性 国际上许多学术机构相继更新或制订了新的血脂异常防治指南 此间我国临床血脂领域的研究有了很大进展。我国人群的前瞻性队列研究，在长期随访的基础上，获得了20年随访的新数据,中国成人血
3、脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,新指南对推荐类别、证据等级的定义,I 类：指已证实和(或)一致公认有益、 有用和有效的操作或治疗，推荐使用类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 Iia 类：有关证据/ 观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的 Iib 类：有关证据/ 观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用 III 类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用,证据水平A：证据基于多项随机临床试验或荟萃分析 证据水平B：证据基于单项随机临床试
4、验或多项非随机对照研究 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,血脂检测项目的临床价值,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；Apo A1：载脂蛋白A1；Apo B：载脂蛋白B；Lp (a)：脂蛋白(a),中国人群血脂合适水平和异常切点,1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志
5、. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007,2016 中国成人血脂异常 防治指南1,2007 中国成人血脂异常 防治指南2,血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群,血脂异常的分类,病因分类：继发性、原发性 临床分类：高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症、低HDL-C血症,1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社
6、. 2007,血脂异常筛查,建议 20-40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG） 建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂 ASCVD 患者及其高危人群，应每 3-6 个月测定 1 次血脂 因ASCVD 住院患者，应在入院时或入院 24 h 内检测血脂,血脂检查的重点对象,总体心血管危险评估,对10年ASCVD发病危险为中危且年龄55岁的人群，本版血脂指南增加了进行ASCVD余生危险评估的建议，以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体，对包括血脂在内的危险因素进行早期干预,注：*：包括吸烟、低HDL-C 及男性 45 岁或女性
7、55 岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请 参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度 脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。 1 mmHg=0.133kPa,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,血脂异常治疗原则,临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗 降低LDL-C水平为首要干预靶点（I 类推荐，A级证据） ，非HDL-C 为次要干预靶点（IIa 类推荐，B 级证据）。将非-HDL-C
8、 作为次要干预靶点，是考虑到高TG 血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用 调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C1.8 mmol/L；高危者LDL-C 2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C 3.4 mmol/L LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者（LDL-C1.8 mmol/L）LDL-C仍应降低30% 左右 临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订
9、版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,对不同危险分层人群LDL-C控制目标 更严格,2016 中国成人血脂异常 防治指南1,2007 中国成人血脂异常 防治指南2,1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007,注：07“指南”未引入强化降脂降低LDL-C幅度的 概念，因为这些结果都来自于欧美，尚缺乏我国人 群的研究,为了防控ASCVD 危险，虽然以降低LDL-C 水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-
10、C 需达到基本目标值。,治疗性生活方式改变,调脂达标策略 首选他汀、起始中等强度,为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物 (I 类推荐，A级证据) 他汀调整血脂谱：显著降低TC、LDL-C和Apo B，降低TG和轻度升高HDL-C水平。 4S临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率，此后的CARE、LIPID、LIPS等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。 目前他汀类在心血管病高危人群一级预防中的作用已得到肯定，但在心血管病低危人群中的应用效果有待于进一步研究。 建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇
11、水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（I 类推荐，B 级证据）。,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,高强度、强化他汀获益不显著,在中国人群中，高强度（最大允许使用剂量他汀）的获益递增及安全性尚未能 HPS2-THRIVE研究表明，釆用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平 DYSIS-CHINA研究显示，增大他汀剂量并未使LDL-C达标率增加 CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益 强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE-IT
12、、A to Z、TNT、MIRACL和IDEAL等，与常规剂量他汀类相比，冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件，但降低幅度不大，且不降低总死亡率 此外，中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前短期强化他汀治疗的心血管获益，最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他汀干预策略予以推荐 目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,2016血脂指南对他汀强度的推荐,2016 中国成人血脂异常防治指南1,2007 中国成人血脂异常防治指南2,使用他汀类药物应使
13、LDL-C至少降低 3040%，达此降幅的他汀剂量,新指南将中等强度他汀定义为每日剂量可降低 LDL-C 25%50%他汀类药物降胆固醇强度,注：* 阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007,新指南对TG的干预策略,当血清TG 1.7 mmol/L（ 150 mg/dl）时， 首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒
14、等 若TG水平仅轻、中度升高2.3-5.6mmol/L（200-500 mg/dl），为了防控ASCVD危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非HDL-C需达到基本目标值 经他汀治疗后，如非HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂 对于严重高TG血症患者，即空腹TG 5.7 mmol/L（500 mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,近年国外获准上市的新型调脂药物,微粒体TG 转移蛋白抑制
15、剂 洛美他派（lomitapide， 商品名为Juxtapid） 于2012 年由FDA批准上市，主要用于治疗HoFH。可使LDL-C 降低约40%。该药不良反应发生率较高，主要表现为转氨酶升高或脂肪肝 载脂蛋白B100 合成抑制剂 米泊美生（ mipomersen） 是第2 代反义寡核苷酸，2013年FDA 批准可单独或与其他调脂药联合用于治疗HoFH。 前蛋白转化酶枯草溶菌素9kexin9 型（PCSK9） 抑制剂 欧盟医管局和美国FDA 已批准evolocumab与alirocumab 两种注射型PCSK9 抑制剂上市。,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2
16、016; 31(10):937-53,注：HoFH 纯合子型家族性高胆固醇血症,特殊人群血脂异常的管理,糖尿病血脂异常的管理,40 岁及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平应控制在 2.6 mmol/L （100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L （40 mg/dl）以上。 糖尿病患者血脂异常的处理原则按照 ASCVD 危险评估流程图进行危险分层干预管理。 根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。,代谢综合症血脂异常的管理,代谢综合征的主要防治目标是预防 ASCVD 以及 2 型糖尿病，对已有 ASCVD 者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。 原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组份采取相应药物治疗。 代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是LDL-C 2.6 mmol/L （100 mg/dl）、TG 1.7 mmol/L （150 mg/dl）、HD
