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1、2016中国成人血脂异常防治 指南精要,南昌大学第三附属心内一科 陈 晖,关键信息,1. LDL-C是血脂异常首要干预靶点、非HDL-C为次要干预靶点 2. 新增LDL-C、非HDL-C“理想水平”标准 3. 总体心血管危险评估按推荐流程进行,新增余生危险评估:年龄55岁以下10年发病风险中危的人群 4. 中等强度他汀定义的变化:新指南为每日剂量可降低LDL-C 25%50% 5. 建议临床依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀 6. 高血压、糖尿病等人群的血脂管理,同样遵循在 ASCVD 发病危险评估基础上,结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理,背 景,冠心病死亡率升高,超七成归因于胆固醇异
2、常,冠心病防治关键为控制胆固醇 近30年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加;中国成人血脂异常总体患病率高达40.40% 我国高胆固醇血症(TC 5.18 mmol/L)“三率”水平较低,尤其在农村我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高,预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重,2007年以来,更多的临床研究证据进一步验证了降胆固醇治疗对ASCVD一级预防和二级预防的有效性和安全性 国际上许多学术机构相继更新或制订了新的血脂异常防治指南 此间我国临床血脂领域的研究有了很大进展。我国人群的前瞻性队列研究,在长期随访的基础上,获得了20年随访的新数据,中国成人血
3、脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,新指南对推荐类别、证据等级的定义,I 类:指已证实和(或)一致公认有益、 有用和有效的操作或治疗,推荐使用类:指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 Iia 类:有关证据/ 观点倾向于有用和(或)有效,应用这些操作或治疗是合理的 Iib 类:有关证据/ 观点尚不能被充分证明有用和(或)有效,可考虑应用 III 类:指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用,证据水平A:证据基于多项随机临床试验或荟萃分析 证据水平B:证据基于单项随机临床试
4、验或多项非随机对照研究 证据水平C:仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,血脂检测项目的临床价值,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,注:TC:总胆固醇;TG:甘油三酯;LDL-C:低密度脂蛋白;HDL-C:高密度脂蛋白;Apo A1:载脂蛋白A1;Apo B:载脂蛋白B;Lp (a):脂蛋白(a),中国人群血脂合适水平和异常切点,1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志
5、. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007,2016 中国成人血脂异常 防治指南1,2007 中国成人血脂异常 防治指南2,血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群,血脂异常的分类,病因分类:继发性、原发性 临床分类:高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症、低HDL-C血症,1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社
6、. 2007,血脂异常筛查,建议 20-40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂(包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG) 建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂 ASCVD 患者及其高危人群,应每 3-6 个月测定 1 次血脂 因ASCVD 住院患者,应在入院时或入院 24 h 内检测血脂,血脂检查的重点对象,总体心血管危险评估,对10年ASCVD发病危险为中危且年龄55岁的人群,本版血脂指南增加了进行ASCVD余生危险评估的建议,以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体,对包括血脂在内的危险因素进行早期干预,注:*:包括吸烟、低HDL-C 及男性 45 岁或女性
7、55 岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请 参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;TC:总胆固醇;LDL-C:低密度 脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;非-HDL-C:非高密度脂蛋白胆固醇;BMI:体重指数。 1 mmHg=0.133kPa,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,血脂异常治疗原则,临床上应根据个体ASCVD危险程度,决定是否启动药物调脂治疗 降低LDL-C水平为首要干预靶点(I 类推荐,A级证据) ,非HDL-C 为次要干预靶点(IIa 类推荐,B 级证据)。将非-HDL-C
8、 作为次要干预靶点,是考虑到高TG 血症患者体内有残粒脂蛋白升高,后者很可能具有致动脉粥样硬化作用 调脂治疗需设定目标值:极高危者LDL-C1.8 mmol/L;高危者LDL-C 2.6 mmol/L;中危和低危者LDL-C 3.4 mmol/L LDL-C基线值较高不能达目标值者,LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者(LDL-C1.8 mmol/L)LDL-C仍应降低30% 左右 临床调脂达标,首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不能达标,与其他调脂药物联合使用,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订
9、版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,对不同危险分层人群LDL-C控制目标 更严格,2016 中国成人血脂异常 防治指南1,2007 中国成人血脂异常 防治指南2,1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007,注:07“指南”未引入强化降脂降低LDL-C幅度的 概念,因为这些结果都来自于欧美,尚缺乏我国人 群的研究,为了防控ASCVD 危险,虽然以降低LDL-C 水平为主要目标,但同时应强调非-HDL-
10、C 需达到基本目标值。,治疗性生活方式改变,调脂达标策略 首选他汀、起始中等强度,为了调脂达标,临床上应首选他汀类调脂药物 (I 类推荐,A级证据) 他汀调整血脂谱:显著降低TC、LDL-C和Apo B,降低TG和轻度升高HDL-C水平。 4S临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率,此后的CARE、LIPID、LIPS等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。 目前他汀类在心血管病高危人群一级预防中的作用已得到肯定,但在心血管病低危人群中的应用效果有待于进一步研究。 建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇
11、水平不达标,与其他调脂药物(如依折麦布)联合应用,可获得安全有效的调脂效果(I 类推荐,B 级证据)。,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,高强度、强化他汀获益不显著,在中国人群中,高强度(最大允许使用剂量他汀)的获益递增及安全性尚未能 HPS2-THRIVE研究表明,釆用完全相同的他汀药物和剂量,中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平 DYSIS-CHINA研究显示,增大他汀剂量并未使LDL-C达标率增加 CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益 强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE-IT
12、、A to Z、TNT、MIRACL和IDEAL等,与常规剂量他汀类相比,冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件,但降低幅度不大,且不降低总死亡率 此外,中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术前短期强化他汀治疗的心血管获益,最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他汀干预策略予以推荐 目前,尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,2016血脂指南对他汀强度的推荐,2016 中国成人血脂异常防治指南1,2007 中国成人血脂异常防治指南2,使用他汀类药物应使
13、LDL-C至少降低 3040%,达此降幅的他汀剂量,新指南将中等强度他汀定义为每日剂量可降低 LDL-C 25%50%他汀类药物降胆固醇强度,注:* 阿托伐他汀80 mg 国人经验不足,须谨慎使用; LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇,1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007,新指南对TG的干预策略,当血清TG 1.7 mmol/L( 150 mg/dl)时, 首先应用非药物干预措施,包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒
14、等 若TG水平仅轻、中度升高2.3-5.6mmol/L(200-500 mg/dl),为了防控ASCVD危险,虽然以降低LDL-C水平为主要目标,但同时应强调非HDL-C需达到基本目标值 经他汀治疗后,如非HDL-C仍不能达到目标值,可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂 对于严重高TG血症患者,即空腹TG 5.7 mmol/L(500 mg/dl),应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物(如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸),中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53,近年国外获准上市的新型调脂药物,微粒体TG 转移蛋白抑制
15、剂 洛美他派(lomitapide, 商品名为Juxtapid) 于2012 年由FDA批准上市,主要用于治疗HoFH。可使LDL-C 降低约40%。该药不良反应发生率较高,主要表现为转氨酶升高或脂肪肝 载脂蛋白B100 合成抑制剂 米泊美生( mipomersen) 是第2 代反义寡核苷酸,2013年FDA 批准可单独或与其他调脂药联合用于治疗HoFH。 前蛋白转化酶枯草溶菌素9kexin9 型(PCSK9) 抑制剂 欧盟医管局和美国FDA 已批准evolocumab与alirocumab 两种注射型PCSK9 抑制剂上市。,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2
16、016; 31(10):937-53,注:HoFH 纯合子型家族性高胆固醇血症,特殊人群血脂异常的管理,糖尿病血脂异常的管理,40 岁及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平应控制在 2.6 mmol/L (100 mg/dl)以下,保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L (40 mg/dl)以上。 糖尿病患者血脂异常的处理原则按照 ASCVD 危险评估流程图进行危险分层干预管理。 根据血脂异常特点,首选他汀类药物治疗,如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者,可采用他汀类与贝特类药物联合应用。,代谢综合症血脂异常的管理,代谢综合征的主要防治目标是预防 ASCVD 以及 2 型糖尿病,对已有 ASCVD 者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。 原则上应先启动生活方式治疗,如果不能达到目标,则应针对各个组份采取相应药物治疗。 代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是LDL-C 2.6 mmol/L (100 mg/dl)、TG 1.7 mmol/L (150 mg/dl)、HD