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1、呼吸机相关性肺炎的预防,呼吸机相关性肺炎(Ventilator Acquired Pneumonia,VAP),定义: 使用机械通氣48小時後發生的医院內获得性感染,主要是细菌性肺炎。 其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。,VAP的原因,定植 误吸,定植,口咽鼻窦鼻腔牙石消化道与其他患者接触呼吸机管道,气管导管能让定植的细菌更容易进入患者之下呼吸道。插管后12小时，口腔内的分泌物及粘液（包括其中的细菌）会在导管表面形成一层生物膜，而生物膜上的细菌会以下面的方式进入患者的肺部：呼吸机送气吸痰或物理治疗时滴入盐水患者咳嗽调整气管导管的位置
2、 （kunis & puntillo,2003;Morehead & pinto, 2002）,气管导管引起：,绕过上呼吸道，使呼吸道的过滤功能减弱令患者的咳嗽反射和力度减弱令患者的纤毛运动功能减弱刺激粘膜分泌增加（De Rosa & Craven, 2003）,误吸,胃部里的细菌很多，如果患者出现误吸，发生肺炎的机会很大。放置鼻胃管经食管进入胃部，会令胃食管括约肌关闭不全，并会引起胃食管反流及最后导致误吸。肠道营养会提升胃内pH，增加细菌定植及误吸机会（Ferrer & Arigas, 2001）,VAP的诊断,患者接受了机械通气超过48小时后，出现以下其中三个表征：发烧白细胞增加脓痰胸片浸
3、润增多氧和变差但CDC新指南取消了48小时这个限制（CDC，2007）,VAP后果:,延长病人机械通气时间 增加医疗费用增加住院时间及死亡率,什么时候开始预防？,插管后立即实行一直到拔管为止,怎么预防 ?,VAP之预防,分为以下几个方面：预防定植预防误吸其他预防（Augustyn, 2007）,预防定植,洗手口腔护理消化道溃疡的预防避免在吸痰时滴入生理盐水冲洗勤翻身不要太频繁更换呼吸机管道,1、手卫生,洗手是最简单，也是最重要和有效的方法 减少细菌的传播。无论接触患者前或后，都应洗手。,2、口腔护理,口腔的细菌有机会传播到肺部，一定要加强预防。研究显示，若患者有牙石，也会增加VAP发生的机率，
4、用牙刷能有效的清除牙石。,3 、消化性溃疡的预防,接受呼吸机治疗的患者，一般会常规使用消化道溃疡的预防药物，但这些药物会提高胃内pH值，令细菌在胃内繁殖速度增加。 （Donowitz et al, 1986）但研究显示，给予消化道溃疡预防的药物，不会另VAP发生的风险增高。 （cook et al, 1998）但消化道溃疡的预防是呼吸机集束干预治疗的重要部分。,4.避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗,应避免在吸痰时用生理盐水冲洗，因为会令ETT表面的微生物膜（及细菌）脱落并冲进肺部，形成VAP。（Morre, 2003）,生理盐水与痰液,MRSA病人的痰液,加入生理盐水,剧烈摇晃后,注入生理盐水没
5、有稀释痰液的作用，但可以刺激患者咳嗽,5.勤翻身,每2小时定时为患者翻身，可促进肺部引流，并降低VAP的风险。 （Kirschenbaum et al, 2002）,6.不要太频繁的更换呼吸机管路,呼吸机管路更换的频密不会影响VAP但从成本的角度，不要更换的太频繁 （Lorente et al, 2004）每周更换呼吸机管路，不会增加VAP的风险。 (Tablan et al, 2004),预防误吸,抬高床头3045 每天试停镇静药及试行脱机声门下吸痰监测胃内潴留情况提供足够的气管导管气囊压力2530cmH2O,抬高床頭30-45,RCT：86名成人插管患者床头抬高45度 VS 床头放平 （D
6、rakulovic,1999）,每日试停镇静药及试行脱机,每日中断镇静药输注直至病人清醒防止病人意外拔管和喉管移位可减低出现VAP的机会 128成人使用呼吸机患者RCT研究 （Schweickert et al, 2004）,声门下吸痰,研究显示，采用连续性声门下吸痰管进行声门下吸痰，可令VAP减少50。 （Craven, 2006）建议如患者需要ETT3天，应采用气门下吸痰管。 （Lorente et al, 2007）,监测胃内潴留情况,胃内潴留容量太多，可增加胃部反流及误吸机会专家建议监测胃内潴留情况及给予药物去增加胃肠蠕动，以避免胃太胀但没有研究这个方法可以减低VAP （Kollef,
7、 1999）,提供足够的导管气囊压力,保持导管气囊压力不少于20cmH2O,以防止分泌物经气囊流入肺部，产生VAP。 （Pfelfer et al, 2001）今年研究气囊压力应提高至30cmH2O (Chendrasekhar & Timberlake, 2006),其他干预,深静脉血栓预防加热加湿器 VS 热湿交换器开放性 VS 封闭性吸痰监测Pplat以预防肺部受伤及sepsis,深静脉血栓形成的预防,深静脉血栓预防本身跟VAP没有 直接关系但深静脉栓塞预防是呼吸机集束 干预治疗的重要部分。（www.ihi.org）,加热加湿器 VS 热湿交换器,VS,开放性 VS 密闭性吸痰,吸痰管（
8、开放性 VS 密闭性）的种类没有影响VAP。 （Zeitoun et al, 2003）建议采用封闭性吸痰管，及有需要便更换。 （Topeli et al, 2004）,监测Pplat以预防肺部受伤及sepsis,若患者接受呼吸机治疗，应确保其平台压（Plateau Pressure,Pplat）30cmH2O以防止肺部受伤。 （Surviving sepsis campaign, 2008）,美国危重症护士协会(AACN),呼吸机集束化护理（ventilator bundle care）-以实证为依据的有关机械通气的护理措施集中在一起实施，从而更好地提高病人的预後 。,呼吸机集束化护理,VAP bundle,每天试停镇静药，并试行尽早脱机床头抬高3045度消化道溃疡预防深静脉栓塞预防 (www.ihi.org),我们需要 团队的精神！ 开始的勇气！ 坚持的力量！ 被批评时的幽默！ 判断时的开放思维！,
