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1、高致畸病原体ToRCH检测及其临床应用朱耿超20140814,刚地弓形虫(Toxoplasma gondii, 简称TOXO) 风疹病毒(Rubella virus, 简称RV)巨细胞病毒(Cytomegalo virus,简称CMV)单纯疱疹病毒(Herpes simples virus,简称HSV)其它高致畸病原体:Others如:EB疱疹病毒(Epstein-Barr Virus 简称EBV) 细小病毒19(Parvo Virus简称B19) 水痘-带状疱疹病毒 (Varicella-Zoster Virus简称VZV) 梅毒螺旋体(Syphilis,简称TP) 乙型肝炎病毒 （Hepa
2、titis B virus,简称HBV）,ToRCH 致孕期感染并具有高致畸作用的一组病原体。,妇女在妊娠期间由于内分泌及免疫状态的改变,易发生TORCH各病原体活动性感染,包括原发性感染及复发性感染。,病原体通过胎盘绒毛屏障垂直传播给胎儿，导致流产、早产、畸形、死胎及中枢神经系统发育障碍，围产医学中特称为TORCH综合征. 近年来TORCH检测已被列为孕妇常规筛查项目。,ToRCH病原体的特点,弓形虫(Toxoplasma gondii,TOXO),弓形虫（Toxoplasma Gondii，TOXO）是人和动物共患的一种可寄生于细胞内的原虫，弓形体的滋养体形态呈新月形平均为1.55.0um
3、， ，故名弓形体。感染源 猫、犬、羊、鸡等均可成为传染源；猫和猫科动物是其终宿主；其中猫、犬等动物唾液中弓形虫可通过人的伤口进入体内，食用未煮熟的肉类或污制品、饮用污染的水或吸入病畜排泄物飞沫而被感染。感染率 不同国家不同地区感染率有所不同,其感染率为0.6%-45%；以欧洲国家感染率最高。我国各地孕妇感染率为4%-10%,近年来,由于我国家庭宠物数目的增多,感染率有上升的趋势。,TOXO,感染临床表现 多为隐性感染,在组织中形成包囊,一旦机体抵抗力下降时,包囊破裂,裂殖体逸出并扩散时可表现为急性症状。感染致畸 妊娠早、中期感染可引起流产和胎儿多发性畸形,如脑积水、小眼、无眼症、先天性白内障、
4、唇腭裂等,以及先天性心脏病、肛门闭锁和肢体畸形。晚期感染可导致早产、围生儿死亡、先天性急性弓形虫病。母婴传播 患弓形体病的孕妇,主要通过胎盘感染胎儿,或胎儿吞咽被污染的羊水而感染,母婴平均传播率为40%。,TOXO,弓形虫(Toxoplasma gondii,TOXO),风疹病毒(rubella virus,RV),风疹又名为德国麻疹，为RNA病毒，人是其唯一的自然宿主。RV通过呼吸道传播，人类对风疹病毒普遍易感，一般症状轻，预后佳。孕妇属易感人群，一旦感染便可发生子宫内感染，胎盘垂直传播致胎儿畸形及严重后遗症，流产及死产率较正常妊娠高2倍4倍。孕妇风疹病毒感染后,85%有明显的症状,为全身病
5、毒感染类似感冒症状,15%无明显临床表现,仅有血清学的支持,为隐性感染。,RV,在孕8周内感染,先天性风疹综合征的发病率为85%,912周为52%,而20周以后就很罕见。因此妊娠期确定风疹感染时间很重要。严重者在妊娠早期即引起流产或死胎。风疹感染后累及胎儿致先天性风疹综合征(CRS), 有4个主要出生缺陷,其发生频率从高到低的顺序为： * 先天性耳聋 * 智力障碍 * 先天性心脏病(室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉或主动脉狭窄) * 眼异常 (白内障、青光眼),RV,风疹病毒(rubella virus,RV),巨细胞病毒(Cytomegalo virus，CMV),巨细胞病毒是一种疱疹病毒组
6、DNA病毒，呈全球性分布。CMV在人群中感染非常广泛，我国成人感染率达95%以上，通常呈隐性感染，多数感染者无临床症状，但在一定条件下侵袭多个器官和系统可产生严重疾病。病毒可侵入肺、肝、肾、唾液腺、乳腺其他腺体，以及多核白细胞和淋巴细胞，可长期或间隙地自唾液、乳液、汗液、血液、尿液、精液、子宫分泌物多处排出病毒。通常口腔，生殖道，胎盘，输血或器官移植等多途径传播。,CMV,垂直传播 妊娠母体CMV感染可通过胎盘侵袭胎儿引起先天性感染（占新生儿巨细胞病毒感染25%），少数造成早产、流产、死产或生后死亡（严重感染病死率30%）。围产期感染 产妇泌尿道和宫颈排出CMV，则分娩时婴儿经产道可被感染，多
7、数和症状轻微或无临床症状的亚临床床感染，有的有轻微呼吸道障碍或肝功能损伤。 其它 通过吸乳、接吻、性接触、输血等感染、通常为亚临床型，有的也能导致嗜异性抗体阴性单核细胞增多症。由于妊娠，接受免疫抑制治疗，器官移植，肿瘤等因素激活潜伏在单核细胞、淋巴细胞中病毒，引起单核细胞增多症、肝炎、间质性肺炎、视网膜炎、脑炎等。 有症状先天性CMV感染称为巨细胞病毒包涵体病(cytomegalic inclusion disease,CID),多可引起全身各个多器官受累或畸形,特别是网状内皮系统和中枢神经系统。,CMV,巨细胞病毒(Cytomegalo virus，CMV),单纯疱疹病毒(Herpes si
8、mples virus，HSV),为双链DNA病毒，分为型和型，人是唯一的宿主。HSV在世界各地均有发生，其感染十分普遍。病毒经呼吸道、口腔、生殖器粘膜以及破损皮肤进入体内，潜居于人体正常粘膜、血液、唾液及感觉神经节细胞内。HSV-型主要引起上半身皮肤、口腔粘膜等处感染，经呼吸道传播；HSV-型主要引起生殖器感染，性接触为主要传播途径，并与胎儿先天性感染关系密切。孕程早中晚期的首次感染对胎儿均有严重影响，可发生流产、先天畸形、发育迟缓、智力障碍、视网膜脉络膜炎等。孕妇单纯疱疹病毒型感染率为7%8%，孕妇感染是非孕妇的23倍。,HSV,母婴传播 初次感染的孕妇传播给胎儿的危险性大大高于孕期复发的
9、孕妇,母婴传播在孕20周以前1%, 孕早、中期感染对胎儿的损害大于妊娠晚期。对孕早期最主要的影响是致胎儿流产、先天畸形（小头、小眼）、低体重儿、早产等。传播途径主要经产道感染，尤其生殖道有原发感染及病灶者,其传播率为30%50%。大多数新生儿感染是因阴道分娩受染，虽然出生时外表可正常，但产后3周内逐渐出现症状。病状可有三种类型：一是疱疹型，只在皮肤、咽、眼结合膜等处出现疱疹；二是中枢神经型，表现为颅内压增高、抽搐等颅内感染的症状；三是全身性弥散型，表现为黄疸、肝炎、肺炎等全身毒血症症状。未经积极处理的新生儿疱疹病毒感染，有50%80%可发生死亡或有神经系统后遗症，如小脑症、精神智能发育迟滞等。
10、孕早期感染者大约33%引起流产。妊娠中、晚期感染者,早产、极低体重儿发生率增高。分娩期HSV感染的皮损易发生在头皮、面部或胎先露的身体部位。而播散型HSV感染可影响多个内脏器官和中枢神经系统,如肺炎、多器官衰竭及出血倾向,目前认为,患有脑炎的患儿预后最差。,HSV,单纯疱疹病毒(Herpes simples virus，HSV),TORCH病原体病理特征,这四种病原体先天感染的共同特点是，孕妇首次感染传染给胎儿的几率远远高于复发感染；怀孕早期（20周左右）的首次感染给胎儿的风险以及对胎儿造成的伤害远远高于怀孕后期。,IgM：检测微生物的近期感染，或慢性病患者有否重新被潜伏病毒感染的近期活动情况
11、，因而能较为准确的反应临床表现病症。IgG：检测主要用以说明既往感染史和慢性病患者，IgG增高提示该人群体内病原体的孕期激活率和/或宫内传播率更高，对胎儿的影响更大。,潜伏期,产生抗体,临床症状期,缓解恢复期,ToRCH抗体IgM和IgG的特点,特异性IgG抗体亲合力(Avidity)测定,基本概念：机体感染病原体后, 初次免疫应答后产生的抗体, 通常为低亲合力( 有功能的亲和力) , 经过数周或数月后, 经过亲和力成熟的过程, 其与抗原的互补更好, 而成为高亲合力抗体。测定原理：在免疫测定中，临床标本中加入尿素或其他变性剂，则可测出可经受及不能经受尿素等变性剂作用的抗体，不能经受的则为低亲合
12、力抗体，则反映为急性或近期感染。亲和力低近期感染，亲和力高既往感染,特异性IgG抗体亲合力(Avidity),测定的意义： 可排除患者前4-5个月内发生的感染，其对第一个月的特异IgM和IgG均阳性的妊娠妇女尤其有用，如果此时特异IgG为高亲合力,则说明为孕前感染，怀孕前的感染对胎儿影响不大。测定结果的局限性：由于低亲合力抗体可持续一年之久，因此,在IgM抗体存在的同时,其并不一定意味着近期感染 有些患者会出现临界或“灰区”结果可与其他血清学试验(特异的IgA和IgE)一起作为近期感染的确认试验,单独检测不能作为决定性试验。,TORCH检测的结果与判断及处理,TORCH不同类别抗体判断意义（成
13、人）,TORCH不同类别抗体判断意义（新生儿）,IgG是唯一透过胎盘的抗体,IgM胚胎期即可合成,使用高敏感方法检测 CMVIgG/IgM,IgM/IgG,IgM/IgG ,IgM /IgG ,IgM /IgG,未免疫，孕期卫生教育；需每月检测IgG直至孕期20周,既往感染，无需进一步检测,怀疑原发感染，让患者2周后采样重检,孕期20周,孕期20周,CMV IgG 亲合力检测,高亲合力,CMVIgG 亲合力检测,低亲合力,孕前既往感染，或复发，无需进一步检测,高度传染性,高亲合力,回顾检测前三个月血液,感染，高度传染性,复发-低传染性,感染，高度传染性,IgG/IgM和IgG/IgM ,IgG
14、/IgM,IgG/IgM/低亲合力IgG,可进一步检测,IgG/IgM/高亲合力IgG,母体病毒血证评估：尿液PCR、血液PCR,胎儿健康度评估：超声、MRI,侵入性检测：羊膜穿刺、定量PCR,复检仍IgGIgM 则为非特异性IgM,孕前既往感染，无需进一步检测,妊娠期CMV检测程序示意图,低亲合力,ToRCH其它项目亦适用此检测流程,动态监控IgG来替代IgG亲和力检测,目前几乎没有用户使用Avidity 试剂盒来进行ToRCH的诊断。IgG抗体浓度定量及动态监控的意义： 可通过监测特异IgG的浓度变化来提供近期感染的证据，当患者发生继发感染时，IgM和IgG都能较快地上升到较高浓度，其中I
15、gG上升极其显著（一般可上升4倍以上的水平），因此临床上若测出高滴度的IgG，则意味着再次感染。需进一步检测其他项目进行确认。,使用高敏感方法检测 IgG/IgM,IgM/IgG,IgM/IgG ,IgM /IgG ,IgM /IgG,未免疫，孕期卫生教育；需每月检测IgG直至孕期20周,既往感染，无需进一步检测,怀疑原发感染，让患者2周后采样重检,孕期20周,孕期20周,1-2周内再次采样检测IgG和IgM,IgG浓度变化不明显,1-2周内再次采样检测IgG和IgM,IgG浓度上升超过4倍,孕前既往感染，或复发，无需进一步检测,高度传染性,IgG浓度变化不明显,既往感染，或孕早期感染，回顾检
16、测前三个月血液,感染，高度传染性,复发-低传染性,感染，高度传染性,IgG/IgM和IgG/IgM ,IgG/IgM,IgG/IgM/IgG浓度变化较大,可进一步检测,IgG/IgM/IgG浓度变化不明显,母体病毒血证评估：尿液PCR、血液PCR,胎儿健康度评估：超声、MRI,侵入性检测：羊膜穿刺、定量PCR,复检仍IgGIgM 则为非特异性IgM,孕前既往感染，无需进一步检测,妊娠期ToRCH IgG&IgM检测程序示意图-(无ToRCH Avidity检测),IgG浓度上升超过4倍,需要检查TORCH-Abs人群,孕前准备怀孕妇女孕妇早期及中期 高危孕妇（养宠物、感冒、皮疹）不良妊娠史妇女新生儿儿童,
