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1、颅脑外伤死亡病例讨论,湖州市中心医院神经外科 颜 艾 邱 晟,入院病情,患者，男性，36岁，农民 因“头部外伤3小时余，伴呕吐、头部创口 流血”于2013-9-4 0：30到达我院急诊室 患者烦躁明显，口鼻及右耳道出血明显，前 额及口唇裂伤出血。氧饱和度93%，心率140 次/分，血压 110/80mmhg。 予以安定10mg静推后行头胸CT检查,2013-9-4 0：45 第一次头CT扫描,入院病情,头颅CT(527708)结果:颅内散在积气，双侧 额部颅板下可疑血肿；左侧颧弓、左眶外侧 壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。 双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧乳突炎症。,入院
2、病情,急诊局麻下神经外科及口腔科清创缝合后送病房。 入科查体：神志浅昏迷，GCS8分，右侧瞳孔直径2mm，光反存在，左侧瞳孔不规则，光反应无，血压77/49mmHg，心率142次/分，呼吸21次/分，氧饱和度97%，左额头皮挫裂伤以及口唇裂伤已清创缝合，双鼻腔及右耳道出血。双肺广泛湿罗音，腹部无殊，四肢活动存在，肌力V级，肌张力不高，双侧病理征未引出。,9.4日 2am,病例介绍,汇报医师后，予5%的碳酸氢钠液纠酸处理。 另患者有烦躁，予以咪唑安定针20mg 2ml/h泵注，血氧饱和度在95%以上； 入院时血压低，予以两路液体静滴，予胶体液（万汶）500ml静滴，未予升压药治疗，血压维持在90
3、105/6070mmHg。,治疗经过,2013-9-4 8：00 患者神志浅昏迷，躁动明显，瞳孔同前，耳鼻出血停止，四肢活动存在。血压110/75mmhg左右，氧饱和度95%，心率 140-150次/分。 再次复查头CT。,治疗经过,治疗经过,肺不张和胸腔少量积液,治疗经过,头胸CT结果：1.患者合作欠佳，颅内散在积气，目前颅内未见明显血肿，建议复查。 2.左侧颧弓、左侧眼眶外侧壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。 3.双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧乳突炎症。 4.两肺创伤性湿肺考虑，右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全。右侧部分肋骨骨折可能。,9-4 8am 血气分析,治疗经过,C
4、T回房后，患者氧饱和度下降，90%，血压偏低，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。 碳酸氢钠 250ml 静滴 维库溴铵针 静脉维持 咪唑安定 静脉维持 多巴胺 阿拉明 静脉维持 甲强龙针40mg 静滴,9-4 8am 血常规,9-4 8am 肝肾功能,9-4 8am 凝血功能,治疗经过,持续高热，体温最高40.2度 予以冬眠合剂镇静及降温,9-4 3pm 血气分析,9-4 9pm 血气分析,患者浮肿明显，尿量少，高热 血压低水平 100/70mmhg左右，升压药维持 心率 120次/分左右,9-5 10am 血气分析,9-5 12am 肾功能,9.5日 5Pm,9-6 8am 肝肾功能,死亡情况,
5、患者在2013-9-6夜间18：45出现室颤心率，32次/分，血压42/20mmhg，双侧瞳孔散大固定，光反消失，即刻胸外心脏按压，按嘱予肾上腺素1mg静注，19：00再次肾上腺素1mg静注，患者自主心跳一直未恢复，19：16分患者心跳呈一直线，自主呼吸无，双侧瞳孔散大，大动脉搏动消失，宣布死亡。,经验总结,此患者为一中年男性患者，颅脑外伤并不严重，且没有任何基础性疾病，在短短的3天内竟然死亡，我们反思？！,讨论内容,1、气管插管时机 2、高乳酸血症 3、多脏器功能衰竭进行性加重原因 4、感染性休克？失血性休克？,经验交流,高乳酸血症 乳酸是机体在组织低灌注、缺氧时，糖无氧 氧化( 糖酵解)
6、的代谢产物，如果超过肝脏 等其他器官的利用能力，则造成乳酸堆积， 表现为高乳酸血症。,经验交流,文 献 摘 引,经验交流,复 习 文 献 高乳酸血症患者往往表现为意识障碍，休克 和呼吸困难。 常见原因为休克，呼吸衰竭，心力衰竭，部 分糖尿病患者服用双胍类药物导致高乳酸血 症并不是主要原因。,经验交流,高乳酸血症的治疗 1、首先是病因治疗，纠正休克和改善循环 ，增加外周组织氧的供应。 2、机械通气可以使患者提高动脉氧分压和 减少患者的呼吸功，改善全身组织器官氧供 ，有利于减少乳酸的产生。,经验交流,经验交流,机 理 1、乳酸是小分子物质，容易通过血液滤器，因此 连续血液净化能将体内过多的乳酸去除
7、，减轻酸 中毒。 2、CBP 不单改善患者的内环境，而且能够清除 患者体内的炎性介质，使微循环得到改善，组织 缺氧缺血纠正后，体内乳酸生成减少，并能够增 加肝脏清除乳酸的能力。,经验交流,经验交流,Cardinal等研究了108例危重外科患者的早期乳酸清除率，发现6 小时乳酸清除率40是最佳阈值，其阳性预测值为74，阴性预测值为61，与低生存率显著相关。但目前更多的研究认为，6 小时乳酸清除率10是更恰当的阈值。用于评估重型颅脑创伤合并高乳酸血症患者天死亡率及生存率。,经验交流,1、结合本例患者，我们在早期未能意识到高 乳酸血症的严重性，一味的认为患者颅脑外伤 并不是很严重，故未予重视。 2、在临床治疗中未能急诊气管插管和呼吸机 辅助，未行高流量血液净化等治疗，失去了最 佳治疗机会。 3、诚然，类似高乳酸血症的患者对于神经外 科医师来说，诊断和治疗确有困难，但因联系 多学科共同救治。,
