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1、中医护理文件书写规范 第一节 护理文件书写基本要求 第一条 本规范所指护理文件,指在病历书写基本规范中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。 第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外),需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第三条 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第四条 记录日期统一采用公历制,按“年、
2、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。 第五条 护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名,修改用笔要与书写用笔一致。 第六条 因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。第二节 体温单的书写内容及要求 第七条 体温单为表格式,用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况,以护士填写为主。 第八条 书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数,入出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏
3、药物等。 第九条 书写要求 (一) 眉栏 用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科,在原床或原科名称的右上角写清新的床科名称。 (二)“日期”栏 为患者实际住院日期,用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录,从入院第一天起依次填写,换页时续写。 (三)“手术后日数”栏 为手术(分娩)后的日数,用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日,填写“术日”;手术(分娩)后的次日为手术后第一日,填写“1”,依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术,则在手术当日填写“术2”,次日为
4、手术后第一日,填写“1”,以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,写上“术2”,术后日数以同一格式表示。例如:术日 1 2术2 31 42。 (四)“体温脉搏”栏 1“4042”之间,用红笔在相应时间栏内,纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”,要与医师记录一致,用中文书写。转入时间由转入科室填写。 2“体温”的记录 将每次测得的体温,以蓝笔绘制。 相邻两次温度用蓝线相连。 高热采取降温措施30分钟后测体温,测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内,以红圈“”表示,并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降
5、温前体温相连。 体温不升时,在35线处画蓝叉“”(或蓝点、蓝圈)并与相邻温度相连,在其蓝叉下方画箭头“”,长度不超过两个小格。 体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测,核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”( Verified,核实)。 测体温时若患者不在,回来后要及时补测,如果长时间离院时,在体温单3534之间用红笔纵向注明“外出”字样,以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。 3“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率,用红笔绘制于体温单相应时间格内。 相邻脉搏或心率之间用红线相连。 脉搏短绌时,相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 当脉搏与
6、体温重叠时,先画体温符号,再用红笔在外画红圈“”。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时,中间用红线相连。 (五)“呼吸”栏 1在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数,用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开,先上后下。 2应用机械通气的患者,记录时用“R”表示,记录在相应时间格内。 (六)“大便次数”栏 1记录患者前一日24小时的大便次数,于当日下午测量体温时询问,并记入当日的大便栏内。以数字表示。 2无大便记“0”;人工肛门、大便失禁者以“”表示;灌肠以“E”表示。例如:“3E”表示灌肠后大便3次;“12E”表示自行排便1次,灌肠后又排便2次;“42E” 表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠
7、后排便不用“E”表示。 (七)“血压”栏 1填写实际测得的患者血压,以“mmHg”为单位,填写阿拉伯数字。 2新入院患者常规测量、记录一次,以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测量血压二次,则上午血压写在前半格,下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或以上,可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。 (八)“总入量、总出量”栏 1记录患者前一日24小时的总入量出量,以“ml”为单位,填写阿拉伯数字在相应栏内。 2总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等;总出量包括大便量(稀便)、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量
8、。 (九)“引流量”栏 1记录患者前一日24小时的总引流量,以“ml”为单位,填写阿拉伯数字。 2引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。 (十)“身高、体重”栏 1“身高”记录患者实测身高,以“cm”为单位,填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。 2“体重”记录患者实测体重,以“kg”为单位,填写阿拉伯数字。新入院时测量一次,如患者为轮椅或平车推入病房,则记录“轮椅”或“平车”;常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样,肢体缺如患者可写“免测”字样。 (十一)过敏药物栏 记录患者过敏药物的名称,用红笔逐页填写。 (十二)页码 用蓝黑或黑墨水笔按顺
9、序逐页填写阿拉伯数字。 第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 (一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次,次日按住院患者常规执行。 (二)住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次。手术患者在术前一日晚增加一次,术后每日二次,连测三天。 (三)体温超过375以上者,日测体温、脉搏、呼吸四次,直至体温持续正常三天后按常规执行。 (四)重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。 (五)体温超过39以上者,日测体温、脉搏、呼吸6次,直至体温持续正常3d后按常规执行。第三节 医嘱单的内容及要求 第十一条 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱,护士应
10、与主管医师沟通,确认无误后再执行。 第十二条 医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括:护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上,医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟,并在“医师签名栏”签名。 第十三条 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN),前者指医嘱有效时间在24小时以上,当医师注明停止时间后即失效,后者指医嘱有效时间在24小时以上,必要时用,医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在“护士签名”栏签名;长期医嘱停止时,护士根据医嘱内容将医嘱注销后,在“护士签名”栏签名。
11、第十四条 临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS),前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行,限定执行时间的医嘱,应在限定时间内执行;后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次,过期未执行则失效。临时医嘱先执行后签字,执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。需要即刻执行的医嘱(在医嘱后标明即刻或st字样),护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后,执行者签上执行时间与全名,12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字,并在“执行者签名”栏签名。 第十五条 一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时,执
12、行护士应当复诵一遍,双方确认无误后方可先执行,抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。补记时,“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间,“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样,补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内,“执行时间”要填写实际执行时间,并在“执行者签名”栏签名。 附1:长期医嘱单书写要求 1. 医师下达医嘱后,护士将医嘱内容分别记录在相应治疗单上,转抄后在长期医嘱单上签全名。 2. 医师下达停止医嘱时,护士应在相应治疗单上注销,并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时,长期医嘱按停止医嘱处理。 3. 手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红
13、线,表示红线以上的医嘱自行停止,在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“分娩后医嘱”,然后在其下方开写新医嘱。 4.凡长期医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱由医师执行,在原长期医嘱下面划一条红线,在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”,在日期时间栏内注明当天日期、时间,再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄,护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前,其他按原日期、时间的排列顺序转抄。抄录完毕核对无误后,由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名。 5. 患者出院、死亡医嘱,在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线,表示红线以上的医嘱自行停止。 6.长期备用医嘱每执行
14、1次,在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。 附2:临时医嘱单书写要求 1. 医师下达临时医嘱后,执行护士在相应栏签名,记录执行时间。 2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时,不得涂改,应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名。 3.临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。 4药物过敏试验结果应使用红笔填写(+)、(-),并分别签全名。 五、长期医嘱执行单书写内容及要求 长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录,记录时间具体到分。分为粘贴式和表格式。 (一)粘贴式 1.眉栏:患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。 2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间
15、和姓名,必要时注明给药速度。 3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。 (二)表格式 1. 填全眉栏各项内容,一律使用蓝黑或黑墨水笔书写,要保持页面洁净,不得涂改。 2. 表格式:长期医嘱执行单包括两部分:第一部分为医师开具注射药物的医嘱;第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名,要求记录准确、及时并签全名。 3. 责任护士将长期医嘱单上的注射医嘱转抄到执行单“药物名称”一栏,记录时间、日期(月、日),转抄者签全名。同时,在左侧小方格内注明药物组数。如某一医嘱开始时间遇换年份与眉栏不一致,即在转抄日期、时间前加年份,下一组不需再加年份。 4. 停医嘱时,责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间,转抄者签全名。 5. 要