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1、中医对肺纤维化的认识与治疗2011-04-04 14:24:36|分类： 呼吸系统 |标签： |字号大中小订阅 一、中医对肺纤维化的认识肺纤维化是现代医学病名,祖国医学无此病名记载，但根据临床表现属于中医“喘证”、“肺瘘”、“肺痹”等疾病范畴。其病位主要在肺，其病机为肺虚津气失于濡养所致。如素问脏气法时论云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出。”。素问至真要大论云：“诸气愤郁，皆属于肺”，“诸痿喘呕，皆属于上。”素问逆调论曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也。”巢氏病源论谓：“肺主气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通。”如灵枢经脉篇指出：“是主肾所生病者，口热舌干
2、，咽肿上气，嗌干及痛”。内经指出本病的主要症状有“不得卧、行而喘者”，“劳则喘息汗出”、“烦满喘而呕”。金匮要略有“脉沉小迟名脱气，其人疾行则喘”此与本病劳力性呼吸困难颇为相似。景岳全书云：“实喘之症，以邪在肺。虚喘者，气短而不续慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快。”又云：“水病为喘者，以肾邪干肺也。”医门法律云：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由胃中真液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。凡治肺痿病，淹淹不振，故行峻法，大驱涎沫，图速效，反速毙，医之罪也。”清代王九峰说“气息短促，不能接续，提之若不能升，咽
3、之若不能降，呼吸之气，浑如欲绝”。这些描述与本病的主要临床症状颇为相似。本兵病机多从肺、肾入手，以气阴亏虚立论，此外有些医家认为痰、瘀与本病有关，如宋陈无择云：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺。喘既动气，故以肺为主”；王九峰认为内经以邪之所凑，其气必虚。肺合皮毛，风邪易袭，邪气以从其合。肺中津液不归正化，凝结为痰，屡有伤风、咳嗽气促之患，喉间作痒，金水枯燥，可以知而无疑，此不但说明本病与痰有关，而且还指出了本病容易导致感染。而唐容川则有“瘀血乘肺，咳逆喘促”的论述，指出瘀血亦是本病的病机之一。以上说明，肺纤维化难以用单一病机来阐释，其病位在肺、肾，病性为本虚标实，病机涉及虚、
4、滞、毒三个方面，现分述如下：1、虚祖国医学认为，人体的呼吸运动主要与肺肾的功能密切相关。肺主气、司呼吸，呼吸固然是肺的功能，其中呼气是靠肺的宣发作用，吸气是靠肺肃降作用，但是吸气的降纳，必需得到肾的摄纳作用的帮助，才能很好地完成，如清何梦瑶云“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”和林佩琴云“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”等论述都表明呼吸运动也依赖肾的功能正常。原因已明或未明的致病因子侵入人体，留滞肺内，损害肺脏，造成肺气虚，在脏腑则为短气、喘促、咳嗽，在肌表则为易感冒；肺病虚损，病穷及肾，则肾气虚弱，不能纳气归元，气浮逆于上，则为喘促，动则尤甚等。现代研
5、究发现，肾与机体的免疫状态关系最切，肾气亏虚时免疫功能异常，CD8增多，CD4/CD8失去平衡则免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下，最虚之处，便是容邪之处，病毒入侵，痰瘀互结，造成肺纤维化。治当补肾纳气，但久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥之品，决不可用，选通血络宜润补之剂，勿投燥热劫液之品，治宜辛甘润补，如巴戟天、黄芪、仙灵脾、桑寄生、紫河车、补骨脂等药。2、滞肺纤维化主要是邪毒入络导致肺肾功能失调而产生痰、瘀阻于肺络，从而发生一系列的病理变化。肺主行水，为水之上源，在水液代谢过程中，继“脾气散精”后，有“通调水道”之作用，若肺气亏虚，津气散布失调，潴为痰饮；肺主治节、朝百脉，助心脉而行
6、血，若肺气不足，肺中之血凝而留止，故产生瘀血。肾藏精，精生髓，髓生血，阴精亏虚，则血生化乏源，或阳气亏虚则血液运行无力，均可致血瘀；肾者，水脏，主津液，具有蒸化水液，分清泌浊之功能，肾虚气化无权，水液停滞为痰饮。痰和瘀可同时而成，也可因痰而致瘀，因瘀而致痰，相互作用，相互影响，最终出现痰瘀同病。痰瘀阻痹肺络则为胸闷气短、咳嗽咯痰、面暗唇紫，舌质暗或淤斑等；流注关节则可形成杵状指。现代研究发现肺纤维化的病理特点早期系肺泡壁血管扩张、渗出、炎性细胞浸润，肺泡腔内有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，些改变与中医血瘀相关，予以活血化瘀药，治疗后炎症明显减轻，说明炎症是血瘀的表现之一。肺纤维化乃宿疾久病，肺络中
7、痰瘀沉锢，或经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败血凝痰，混处经络，已不是一般草木之品所能取效，反易使正气耗散而病邪日益锢结，治当通络逐瘀，如三棱、莪术、半夏、南星之品，甚则可用虫类药如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龙等以达“血无凝着，气可宣通”的目的。3、毒元气发于肾，通行全身，是脏腑和诸经脉生理活动的动力；卫气根于元气，有防御外邪入侵的功能。肺纤维化患者多先天肾气亏虚，御侮能力低下，再加上长期应用激素和免疫抑制剂，损伤机体免疫功能，易致外邪入侵，临床上多以风温热毒之邪多见，入侵之邪与体内的痰瘀交结，蕴久化热，使病情加重，而出现咳嗽、痰黄、发热等症状。临床上，肺纤维化患者常因肺内反复感染而使咳喘加重
8、，甚至成为致死的主要诱因。目前已有较多证据证实肺纤维化为一病毒感染性疾病，与EBV、流感病毒、巨细胞病毒以及引起SARS的冠状病毒感染呈明显的相关性，因此应当积极抗病毒治疗，而许多清热解毒的中药均具有较强的抗病毒的作用，如板蓝根、金银花、连翘、大青叶、穿心莲、半枝莲、山豆根、鱼腥草等皆可选用。由于肺纤维化病机复杂，既有肺肾之气亏虚，又有邪毒羁留，痰、瘀交结之特点，故采用单一的治法组方取效很难，必须用辨病与辨证、宏观与微观相结合的方法来认识本病，针对其病机，融补肾纳气、化痰逐瘀、清热解毒等多种治法于一炉，随证加减，方可达到改善患者症状，提高患者生存及生活质量。二、肺纤维化主要症状及诊断标准主要症
9、状：呼吸困难 劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，可有鼻翼煽动和辅助肌参予呼吸，但大多没有端坐呼吸。咳嗽、咳痰 早期无咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰。易有继发感染，出现粘液脓性痰或脓痰，偶见血痰。全身症状 可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般比较少见。急性型可有发热。常见体征：呼吸困难和紫绀。胸廓扩张和膈肌活动度降低。两肺中下部Vekcro罗音，具有一定特殊性。杵状指趾。终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。肺纤维化的诊断标准：诊断主要根据临床特征、胸部X线表现，肺通气及弥散功能、病理活检、及排除其他原因导致的间质性疾病。根据是否有外科肺活检的结果，有2种确诊标准：确诊标准1、外科肺活检显
10、示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。2、同时具备下列条件：排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触、和结缔组织病等；肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；常规X线胸片吉HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。确诊标准二 无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。1、主要指标：除外已知原因的ILD，如某些药物毒性做用、职业环境接触史和结缔组织病等；肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍（肺活量VC）减少，而FEV1/FVC正常或增加）和（或）气体交换障碍（静态/运动P（A-a）O2增加或Dlco降低）；胸
11、部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；TBLB或BALF检查不支持其化疾病的诊断。2、次要诊断条件：年龄50岁；隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；病程3个月；双肺听诊可闻及吸气性Velcro罗音。三、肺纤维化的治疗原则治疗原则：1、糖皮质激素为本病首选药。2、免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗。3、中医中药治疗。4、其他对症措施：如氧气疗法，抗生素治疗控制肺部感染等。5、肺移植。用药原则：1、轻症者用糖皮质激素治疗，重症者加用免疫抑制剂硫唑嘌呤。2、重症或急性型者宜用大剂量氢化可的松作冲击疗法。3、联合中医中药可减轻激
12、素或免疫抑制剂的副作用。辅助检查：本病诊断困难，应排除致肺间质疾病的其主要原因并作相应检查。肺活检与支气管肺泡灌洗液检查是诊断本病的主要依据。1、治愈：临床症状基本消失，肺功能基本恢复正常，胸片肺部病源几乎消失。2、好转：临床症状减轻，肺功能损害有所恢复，胸片病源减少。3、未愈：症状、体征、肺功能及胸片均无改善。西医治疗：（1）药物治疗IPF的首选治疗方案是糖皮质激素与细胞毒性制剂的联合应用。但是，这种治疗方案不适用于年龄70岁、极度肥胖、伴随心脏病、糖尿病和骨质疏松症的患者。联合治疗方案 糖皮质激素+硫唑嘌呤或糖皮质激素+环磷酰胺。糖皮质激素一般采用强的松口服，初始剂量为每天0.5mg/kg
13、,连续4周；第5周开始减量为每天0.25mg/kg,连续8周；第13周减量为每天0.125mg/kg,并维持治疗。硫唑嘌呤 服用剂量为每天23mg/kg，最大量150mg/d。通常以2550mg为起始剂量，每12周增加25mg，直至每日最大剂量。如果没有严重并发症或不良反应，联合治疗时间不应短于6个月。治疗612个月后，如果病情改善或稳定，则继续联合治疗。如果病情加重，应该停药或改变治疗方案。治疗满18个月后，是否继续治疗需要根据临床反应和病人的耐受性而作决定。秋水仙碱0.6mg/次，每天服用12次。对于糖皮质激素不能耐受或治疗无效者可以考虑使用。N-乙酰半光氨酸具有抗氧化作用，长期大剂量（6
14、001800mg/d）应用对IPF患者可能有一定的辅助治疗作用。（2）肺移植内科治疗无效的病人预后很差，是肺移植的适应症，多选择单肺移植，相对禁忌症为：不能适应社会心理、心、肝、肾功能不全；年龄在60岁以下。目前肺移植的5年成活率达50%-60%，早期多死于排异、感染或心衰。（3）其他治疗肺康复治疗与心理治疗氧疗：适用于有低氧血症的患者对症治疗：祛痰、止咳和平喘治疗能暂时缓解部分病人的症状并发症治疗：如并发肺动脉高压和肺心病可以给予扩血管药，如开博通等，帮助降低肺动脉压力，改善心功能。如并发感染则给予抗感染治疗。截止目前，对肺纤维化缺乏令人满意的治法，据资料统计显示，治疗后一段的5年生存率50
15、%，10年生存率仅30%。所以，探索防治肺纤维化的新途径，已成为中西医务工作者亟待解决的问题。中医治疗概况：多年来，一些学者把中、晚期肺间质纤维化归属于“肺痿”的范畴，治法以益气养阴活血为主。近年来，另有学者发现部分中、晚期肺间质纤维化患者表现为脉络闭阻，气阴不足的“肺痹”之证。如王书臣等按其发展进程分六型：1、风热犯肺型，方用桑菊饮合竹叶石膏汤加减；2、痰热壅肺型，方用麻杏石甘汤合五味消毒饮加减；3、心肺气虚血瘀型，方用八珍汤加减；4、气阴两虚、血脉瘀阻型，方用生脉散合天王补心丹加减；5、心脾肾阳虚、水泛血瘀型，方用真武汤合苓桂术甘汤加味；6、阴阳俱虚型，方用参附汤合生脉散加味。心肺气虚血瘀
16、型和气阴两虚血脉瘀阻型在临床上较多见，治疗上在益气养阴的同时加用活血化瘀药是控制病情的关键。苗青等认为PF早期以风、湿、痰、热等邪气痹阻为主，后期则以肺脾胃虚为主，疾病由实转虚，但气血闭阻贯穿于疾病的始终。曹世宏教授认为PF在中医属“肺痿”范畴，认为本病病机多为肺燥津伤或肺气虚冷，津气亏损，失于濡养以致肺叶枯萎，治疗以滋阴清热、健脾温肺为治疗基本大法，方中多用太子参、黄芪、百合、生地、玉竹、麦冬、五味子等；重视活血化瘀药的使用，方中多用丹参、川芎、当归、凌霄花、郁金、泽兰、赤芍等活血之品；因肺痿患者在病变过程中常出现水饮这一病理产物，尤其在后期肺气虚冷阶段常可因阳气不足、不能温化水湿而致水邪泛溢
