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1、中学生心理健康与相关因素问卷你的学号 性别 年级 这个问卷是由多个部分构成，主要是想了解大家的心理的现状和有关的影响因素，为更好地帮助大家提供科学依据。我们保证为你严格保守秘密，不把结果告诉别人，请放心如实地填答。谢谢你的支持！第一部分： 请认真阅读下面的每个条目，并根据自己最近的情况，在最合适的一项上画圈。请不要漏掉问题。请记住数字代表的意义！从不很少有时总是1能专注在自己所做的事情上面12342因为过度忧虑而睡眠不好12343在许多事情上能够扮演重要角色12344有能力对事情做决定12345时时都有一种紧张感12346感到不能克服你的困难12347能够享受日常的活动12348能够面对你自己
2、的问题12349感到不幸福与忧郁123410对自己失去信心123411认为自己是一个没有价值的人123412整体而言，有相当的幸福感1234第二部分： 过去12个月内，你和你的家庭是否发生过下列事件？请仔细阅读下列每一个项目，如果事件发生过，并根据事件给你造成的苦恼程度在相对的数字上画圈。如果某事件未发生，仅在事件未发生栏内打“就可以了。生活事件名称未发生发生过，对你影响的程度无影响轻度中度重度极重1被人误会或错怪（ ）123452受人歧视、冷遇（ ）123453考试失败或不理想（ ）123454与同学或好友发生纠纷（ ）123455生活习惯（饮食、休息等）明显变化（ ）123456不喜欢上学
3、（ ）123457恋爱不顺利或失恋（ ）123458长期远离家人不能团聚（ ）123459学习负担重（ ）1234510与老师关系紧张（ ）1234511本人患急重病（ ）1234512亲友患急重病（ ）1234513亲友死亡（ ）1234514被盗或丢失东西（ ）1234515当众丢面子（ ）1234516家庭经济困难（ ）1234517家庭内部有矛盾（ ）1234518预期的评选（如三好学生）落空（ ）1234519受批评或处分（ ）1234520转学或休学（ ）1234521被罚款（ ）1234522升学压力（ ）1234523与人打架（ ）1234524遭父母打骂（ ）1234525家
4、庭给你施加学习压力（ ）1234526意外惊吓，事故（ ）1234527如有其他事件请注明 （ ）12345第三部分：以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请你仔细阅读每一项，然后在右边选择回答，“不采取”为1，“偶尔采取”为2，“有时采取”为3，“经常采取”为4，请在最适合你本人情况的数字上打勾。遇到挫折打击时可能采取的态度和方法不采取偶尔采取有时采取经常采取1通过工作学习或一些其他活动解脱12342与人交谈，倾诉内心烦恼12343尽量看到事物好的一面12344改变自己的想法，重新发现生活中什么重要12345不把问题看得太严重12346坚持自己的立场，为自
5、己想得到的斗争12347找出几种不同的解决问题的方法12348向亲戚朋友或同学寻求建议12349改变原来的一些做法或自己的一些问题123410借鉴他人处理类似困难情景的办法123411寻求业余爱好，积极参加文体活动123412尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒123413试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开123414通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼123415认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待123416试图忘记整个事情123417依靠别人解决问题123418 接受现实，因为没有其它办法123419幻想可能会发生某种奇迹改变现状123420自己安慰自己1234第四部分： 以下有
6、12个句子，每一个句子后面各有7个答案。请你根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如，选择“1”表示你极不同意，即说明你的实际情况与这一句子极不相符；选择“7”表示你极同意，即说明你的实际情况与这一句子极相符；选择“4”表示中间状态。余类推。极不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意极同意1在我遇到问题时有些人（领导、亲人、同事）会出现在我的身旁12345672我能够与有些人（领导、亲人、同事）共享快乐与忧伤12345673我的家庭能够切实具体地给我帮助12345674在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持12345675当我有困难时有些人（领导、亲人、同事）是安慰我的真正源泉1234
7、5676我的朋友们能真正的帮助我12345677在发生困难时我可以依靠我的朋友们12345678我能与自己的家庭谈论我的难题12345679我的朋友们能与我分享快乐与忧伤123456710在我的生活中有某些人（领导、亲人、同事）关心着我的感情123456711我的家庭能心甘情愿协助我做出种种决定123456712我能与朋友们讨论自己的难题1234567第五部分：这里共有30个关于家庭关系和活动的问题。该问卷所指的家庭是指与你共同住宿的小家庭。请你按照你家庭目前的实际情况来回答，回答时请在右侧五个不同的答案中选一个你认为适当的答案，并在所选的答案上打圈。请你不要有什么顾虑，认真按你自己的意见回答
8、每一个问题，不要参考家庭其他成员的意见。如果你对某问题不太清楚如何回答的话，请你按照估计回答。请你务必回答每一个问题，不要漏项。不是偶尔有时经常总是1在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。123452在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。123453我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家人商讨。123454每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。123455所有家庭成员聚集在一起进行活动。123456晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。123457在家里，有事大家一起做。123458家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。123459家庭成员与朋友的关系
9、比家庭成员之间的关系更密切。1234510在家庭中，我们轮流分担不同的家务。1234511家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。1234512家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。1234513家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。1234514当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。1234515在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。1234516在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。1234517家庭成员之间的关系是非常密切的。1234518我们家的家教是合理的。1234519在家中，每个成员习惯单独活动。1234520我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。1234521家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。1234522在我们家，每个成员都分担家庭义务。1234523家庭成员喜欢在一起度过业余时间。1234524尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活规律和家规还是难以改变。1234525家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。1234526在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。1234527在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。1234528当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
