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1、麻醉深度监测与调控,滨州医学院附属医院麻醉科,贾树山,请 问：,麻醉？,1,麻醉深度？,2,一、概念-麻醉,一世纪，希腊哲学家Dioscorides首先使用ANESTHESIA来描述毒参茄属植物引起的昏睡状态。 1846年，Oliver Wendell Holmes使用ANESTHESIA描述一种能实施外科手术的新现象，即病人对手术创伤不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。,1987年Prys-Roberts,意识消失就是全身麻醉的开始 意识恢复就是全身麻醉的结束 因而无所谓深度与否,哲学层面的麻醉不代表可以完成手术,逃避反射 交感兴奋 神经内分泌反应过度 患者疼痛吗？,全麻状态的组成成分,从
2、临床作用的角度: 意识丧失（Unconsciousness） 制动（Immobility） 镇痛（Analgesia） 对病人的无伤害 (Not harming the patient) 从全麻临床实施的角度: 全麻的实施多是不同药物的组合，以使药物的副作用尽可能地降低并达到最佳的麻醉效果。 现代全麻技术主要是催眠药、镇痛药及肌松药的联合应用。 药物的不同组合主要是依赖于所拥有药物的种类、给药的方式和所给药物各自相对应的量。,一、概念-麻醉深度,1847年，Plomley首先明确提出“麻醉深度”： 陶醉 兴奋 深麻醉。 Guedel经典的乙醚麻醉分期：痛觉消失期（Analgesia），兴奋谵妄
3、期（Delirium），外科手术期（4级）（Surgical stage）和呼吸麻痹期（Respiratory analysis）。 此后许多麻醉工作者开始描述一些体征来反映一定的麻醉深度，而这些体征大多均与肌肉张力和反射有关。 1942年，肌松药开始在临床广泛应用，以前的判断标准已不再适用。,麻 醉 深 度,术中知晓,1945年Lancet社论为标志 麻醉危险在此之前100年是过深 麻醉危险在此之后是过浅,认 知 功 能,1990年1993年，Griffins和Jessop： 有意识的知晓，有显性记忆 有意识的知晓，无显性记忆 无意识的知晓，无显性记忆，有隐性记忆 无知晓,合适的麻醉深度?,
4、1990年Stanski: 当一种或几种麻醉药的浓度达到足以满足手术并使病人舒适的效应时,关于疼痛的概念,意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。,MAC的概念和意义,0.6MAC 意识消失,1MAC 50患者不发生体动反应,1.2-1.3MAC 95%患者对切皮刺激无反应,1.7MAC 完全抑制插管时心血管反应,临床所谓“麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉用药量 从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要不是为了“麻醉”，而是为了控制交感-内分泌反应和血流动力学的波动 通过上面的分析可以明白，如果我们重新设计新的用药组合，将有可能会改变传统的
5、麻醉方法,通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患者进入临床麻醉状态 当意识消失时，患者已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已,个 人 理 解,麻醉深度 是麻醉与刺激共同作用于人体而产生的一种人体受抑制状态的程度。 随着麻醉与刺激强度各自消长，麻醉深度处于相应的动态变化之中。,二、麻醉深度监测,当前临床常用指标,血流动力学指标 瞳孔大小 流泪 出汗 呼出末二氧化碳波形,麻醉深度监测技术,BIS AEP EEG (pEEG) EMG HRV IFT (isolated forearm techn
6、ique) SLEC(spontaneous lower esophageal contractions),脑电双频指数(Bispectral index，BIS),BIS来源于双额脑电图的记录，并计算脑电图的双谱和能量谱参数(傅立叶转换)，再与临床资料进行相关分析，使用多因素回归模型将每个特性参数在达到临床麻醉目标点中的相对作用最后转换为线性数字化指数。,BIS分析计算流程,用0100分度表示，通常认为80100为清醒状态，6079为浅麻醉状态，4059为临床麻醉状态，低于40为深麻醉状态。 BIS主要反映大脑皮质的兴奋和抑制状态， 能很好地监测麻醉深度中的镇静成份。,BIS是第一个得到FD
7、A批准的用于监测药物镇静催眠作用的特殊技术。,听觉诱发电位(auditory evoked potential，AEP),2,听觉通道,听觉诱发电位(auditory evoked potential，AEP),近年来的研究认为，MLAEP形态学变化与麻醉深度有很好的相关性，个体差异小，且与大多数麻醉药的作用呈剂量依赖性，受麻醉药和过度通气等生理因素影响的改变，适用于监测麻醉和镇静深度。,MLAEP在监测镇静/麻醉方面较自发脑电有解剖学和生理学上的优点： MLAEP是大脑对声音刺激的主动反应； MLAEP波形有明确的解剖学定位。,许多研究均显示MLAEP是监测镇静深度极具前途的方法,AEP i
8、ndex也分为0100，清醒状态时为60100，睡眠状态为4060，浅麻醉状态为3040，30以下为临床麻醉状态。AEP index在麻醉苏醒期的突然升高表明其能监测唤醒中枢活动 。它比BIS更敏感，反映速度更快，尤其在诱导期和苏醒期。,Danmeter公司采用外源输入自回归模型将AEP进行量化，转换为一个与麻醉深度成正比，由0100分度的指数(AAI)。AAI清醒状态时为60100，睡眠状态为40-60，浅麻醉状态为30-40，30以下为临床麻醉状态。,经典的移动时间平均数模式（MTA model），耗时约45 s；,提取并计算出MLAEP指数的模式有两种,新型的外因输入自动回归模式（ARX
9、 model），耗时约26 s 。近来，外因输入自动回归模式提取的听觉诱发电位指数（AAI）已逐渐试用于临床监测麻醉/镇静深度。,Litvan H, Jensen EW等：Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 245-251.,Struys MM, Jensen EW等：Anesthesiology. 2002; 96: 803-816.,AAI BIS与N2O,Barr G, Anderson R等： 无论单用或与其他麻醉药联合运用，N2O均不改变BIS值（Br J Anaesth. 1999; 82: 827-830. ）; 呼气末N2O浓度在40%以上时的
10、AAI值显著小于浓度在10%以下的值（Anaesthesia. 2002; 57: 736-739. ）。,AAI和BIS均不能准确地反映氯胺酮的麻醉作用,BIS反映整个大脑皮层的抑制程度，是一种综合性计算结果； AAI反映从内侧膝状体和初级听觉皮层产生的中潜伏期听觉诱发电位波幅与潜伏期的变化，是大脑对声音刺激的主动反应；波形有明确的解剖学定位。,Aspect 产品: BIS XP 技术: 双频指数，指示意识水平 市场: 1996年美国 1997年欧洲 2000年日本 优点 进入市场较早 通过OEM认证 缺点 原理不明,Danmeter 产品: A-Line AEP监护仪 技术: 听觉诱发电位
11、，指示意识水平 市场: 2000年9月引入欧洲 2001年进入中国 2001年进入美国等市场 优点 已证实的技术 麻醉药品生产商接受的技术 ALARIS销售网络遍布全美国 欧洲CE认证 中国SDA(1)20012210221 美国FDA510(K)：K010965 缺点 目前国内外临床报告相对较少,竞争状态一览,熵（Entropy）,熵于1948年由Shannon提出用于信息技术和通讯。 简单地讲，熵描述了信号的不规则性、复杂性、不可预测性。,熵理解,在正弦波模型中 如果所有的波的振幅和波长都是相同的，那它的熵值就是0 。 如果信号高度复杂、不规则、并且几乎不可预测，熵就会很高，或者说无序性很
12、高，熵接近于1。 对于EEG和镇静的程度 假设一个人处于清醒状态，他有可能进入任何一种微观状态，非常无序和不可预测。 在麻醉中，次序增加，突触通道的数量减少，熵值减小。,参 数,两个参数：反应熵和状态熵。 反映熵 (RE) 对面部肌肉的活动敏感。面部肌肉可以对苏醒做出早期的提示，而在 RE，则反应在 RE 的快速升高。 状态熵 (SE) 是由 EEG 得到的。SE 与麻醉药物在皮层所引起的睡眠效果相关。,熵与疼痛刺激,在全麻期间，如果麻醉是适宜的，RE 和 SE 是相等的。如果监测结果分离，可能是由于面部肌肉的活动，例如由于疼痛刺激。 由于面部肌肉是高频活动，通过反应熵能够快速地探测到此种变化
13、。,RE，SE值85100代表正常清醒状态，4060代表麻醉状态，40以下为深麻醉状态。,三、麻醉深度调控,AAI和BIS能有效监测镇静深度,外在刺激的质与量,内在刺激的质与量,中枢镇静程度,镇静安定药/麻醉药,刺激 麻醉 麻醉深度 AAI BIS,麻醉干预,镇痛,内环境稳定,肌松,意识丧失,麻醉状态/深度,外在刺激,内在刺激,？,刺激 体动 麻醉深度 AAI BIS,麻醉干预,体 动,外在刺激,内在刺激,？,无意识、无知晓、无术后回忆：如 BIS2 ml（kgh或100 ml/h，血气，无酸中毒；应激激素 水平?抗逃避反射抑制适度，即肌 肉松弛 良好。,小结,麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果。深度监测的标准应满足如下条件：能显示知晓前的浅麻醉阶段；能准确反映麻醉药在体内的浓度；对不同刺激模式，尤其是外科手术刺激敏感；能即时显示结果；能在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度；且经济、使用方便。但目前理想的麻醉深度监测仪显然均没有达到理想标准，但上述这些标准可作为麻醉深度监测今后发展的目标。,Thank you!,
