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1、温病学教研室,第五章 温病常用诊法,一、辨舌验齿,(一)辨舌 吴坤安：“病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，毕形于舌。故辨证以舌为主，而以脉症兼参之。” 舌苔卫气分（肺、胃、肠、脾）的病变 舌质营血分（心、肝、肾）的病变,“杂病重脉，温病重舌”,温病学教研室,1.辨舌苔,章虚谷：“舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣。” 吴坤安：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”,温病学教研室,1、辨舌苔,色泽：白苔黄苔灰苔黑苔 润燥 厚薄,温病学教研室,(1)白苔： 苔薄白
2、欠润，舌边尖略红： 表现：近似常人舌苔，薄而色白，惟欠滋润，舌之两边及舌尖，比正常人舌质略红。 临床意义：温邪侵袭肺卫。多见于风温初起。 提示治疗：辛凉解表。,薄者主表候卫分之邪多为温病初起 厚者主里候气分之邪多为湿邪为患,温病学教研室,苔薄白而干，舌边尖红： 临床意义：表邪未解，肺津已伤。 重订通俗伤寒论何廉臣勘云：“如初起白薄而燥刺者，温病因感寒而发，肺津已伤也。” 新感引动伏邪，病在肺经 处理：辛凉解表，润肺生津。,温病学教研室,叶天士：“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。” 吴坤安：“如白苔虽薄而燥，或舌边舌尖带红，此风热之邪伤于气分，病在太阴手经，津
3、液已少，不可汗，只宜清轻凉解肺分，如前胡、苏子、杏仁、连翘、黄芩、薄荷、桔梗、淡竹叶之类。”伤寒指掌,章虚谷：肺位至高，肺液伤，必用轻清之品，方能达肺， 若气味厚重而下走，则反无涉矣，故曰“上者上之也”。,温病学教研室,苔白厚而粘腻： 表现：白苔满布而较厚，紧贴舌面，垢腻润泽，多粘涎附着，患者常吐出浊厚涎沫。 临床意义：湿与热搏，浊邪上泛。多见于湿温病湿浊阻于气分而脾湿偏盛。 处理：开泄化湿。,温病学教研室,如症见恶寒少汗，身热不扬，午后较甚，头重如裹，身重肢倦，可用三仁汤； 如症无恶寒，但身热不扬，脘连腹胀，大便溏泄等，可用雷氏芳香化浊法或一加减正气散； 叶天士说：再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎
4、沫，口必甜也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则退。,佩兰,温病学教研室,苔白厚而干燥： 临床意义： A、津伤浊结胃津受伤，而脾湿不化。 B、胃燥气伤胃津已伤，不足以上承，肺气受伤而气不化液。 处理：先养阴津，后降浊邪。,温病学教研室,叶天士：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。” 章虚谷：“苔白而厚，本是浊邪，干燥伤津，则浊结不能化，故当先养津而后降浊也。 ” 临床上常有患者就医的目的是化白厚的浊苔，虽经燥湿理气，芳香化浊而无效果，若审其舌苔干燥乏津，转手养阴反能奏效。,温病学教研室,苔白腻而舌质红绛： 表现：白苔
5、板贴细腻，舌质色红而绛。 临床意义： A、湿遏热伏。 B、营分邪热为气分湿邪阻遏。 处理：先泄湿透热。,温病学教研室,吴坤安：“热因湿邪遏伏，宜泄湿以透热，如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。” 叶天士：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润矣。”,温病学教研室,表现：苔白厚满布无隙，如白粉堆积，润泽滑腻，刮之不尽，而舌质色呈紫绛。 临床意义：为湿热秽浊极甚，郁闭募(膜)原，病情凶险。 处理：开达膜原。 达原饮或雷氏宣透膜原法。,白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：,温病学教研室,白碱苔： 表现：舌苔白厚，似如白碱。 临床意义：胃中宿滞夹秽浊郁
6、伏 处理：急急开泄。,叶天士：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄， 否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”,白砂苔(水晶苔)： 表现：白苔较厚，干硬似砂皮，粗糙如白砂，扪之糙涩。 临床意义：邪热迅速化燥入胃，苔色未及转黄，而津液已被灼伤。 处理：通腑泄热。,温病学教研室,白砂苔是热结胃肠的特殊表现，其特殊在于邪热迅速化燥进入胃肠，故不能固守黄燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是热结肠腑的观念。这就是有常有变。 治疗上，吴有性说：白砂苔“舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之时，津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。方如三承气汤。”,温病学教研室,白霉苔： 表现：满舌生白衣，或生糜点，似
7、饭粒状，或如豆腐渣样，刮之易去。先从咽喉而起，继则延累满舌，甚至满口唇齿皆有白色糜点。 临床意义：秽浊太盛，胃气衰败，预后不良。 处理：芳香化浊，扶助胃气。,温病学教研室,薄者主表，病属卫分。 厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。 润泽者津液未伤，干燥者津液已伤，厚浊粘腻者多兼夹痰湿秽浊。 白苔一般主表主湿，病情较轻，预后也好。 但白霉苔、白砂苔为危重证表现。 白砂苔为热结在里，白霉苔虽夹秽浊，但又主胃气衰败，均系里证、重证。 苔白如积粉，舌质紫绛主温疫凶险之证。,白苔的规律：,温病学教研室,白苔并不都主表证。,白而薄者主表，白而厚者主湿； 白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤； 白而厚浊粘腻者
8、主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。 在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。 此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。,温病学教研室,欠润邪袭肺卫 干燥表邪已解，津液已伤,粘腻湿与热搏，浊邪上犯 苔腻舌绛湿遏热伏 苔滑腻如积粉舌紫绛湿热秽浊郁伏膜原 白滑苔误用寒凉伤中，中气亏乏 白霉苔浊偏盛，胃气衰败 白厚干燥胃燥津伤，脾湿未化 白砂苔邪热迅速化燥入胃 白碱苔胃中宿滞夹秽浊郁伏,润,燥,厚,薄,白 苔,白苔总结示意图,温病学教研室,(2)黄苔：,一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。 黄苔也有厚、薄、润、燥之
9、分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。 一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。,温病学教研室,薄黄苔 A、薄黄不燥温邪初传气分，热势不盛，津液未见明显损伤； 处理：轻清宣气。 B、苔薄黄而干气分邪热已盛，津液受伤。 处理：轻清泄热，甘寒生津。急用凉膈散。,温病学教研室,黄白相兼苔： 临床意义：温邪已传气分而卫分之邪尚未尽解。 曹炳章：舌苔带一分白，病亦带一分表，必苔纯黄无白，邪方离卫入气。 处理：宣气达表。,温病学教研室,黄燥苔： 表现：苔黄干燥乏津，舌质红赤。 临床意义：气分邪热炽盛，津液
10、已被灼伤。 处理：辛寒清气，方用白虎汤。 若津阴耗损者，宜辛寒清气，甘寒生津，如白虎汤合五汁饮。,温病学教研室,老黄苔： 表现：苔色深黄，质地苍老，如沉香色，或金黄色，焦燥起刺，或有裂纹。 临床意义：热结肠腑。 处理：通腑泄热，方选三承气汤。,温病学教研室,章虚谷说：“阳明实热，舌苔必老黄色，黄兼燥。吴鞠通亦称：舌苔老黄，肺胃受浊，气不化津也，甚则黑色，黑，水色也，火极而似水也。又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬之刺也。” 俞根初：“惟黄而燥，黄而糙，乃为里热结实之证。”,温病学教研室,黄腻苔及黄浊苔： 表现：黄腻苔为黄苔满布，板贴细腻，润泽多津；黄浊苔为苔垢
11、堆积，厚浊色黄。 临床意义：气分湿热内蕴，多见于湿热流连气分热偏盛或湿热俱盛。,温病学教研室,处理： A、黄腻苔，宜辛开苦降，分解湿热，可用王氏连朴饮。若兼毒，可予甘露消毒丹。 B、黄浊苔，苦泄邪热，化痰开结。可用小陷胸加枳实汤。,温病学教研室,黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主里、实、热证，为邪在气分的主要舌苔表现。 薄者病变轻浅，厚者病变较深重， 润泽者津伤不著，干燥者津液已伤。 腻浊者为湿热。,温病学教研室,黄苔总结示意图：,黄白相兼初入气分，表邪未解 薄黄不燥初入气分，津液已伤 黄浊湿热痰浊结于胸脘 黄腻湿热内蕴之热偏盛或湿热俱盛 薄黄而干初入气分，津液已伤 黄燥苔阳明热盛 老黄苔热结肠腑
12、 黄厚干燥中焦湿浊未化，津液已伤,润,燥,黄 苔,温病学教研室,（3）灰苔： 灰燥苔： 表现：舌苔干灰而燥，甚者焦燥起刺。 临床意义：热结肠腑，津液受伤。 处理：通腑养阴。,温病学教研室,灰腻苔： 表现：舌苔色灰而细腻，润泽多津，有粘涎附着。 临床意义：温邪兼夹痰湿内阻。常伴有胸脘痞闷，渴喜热饮，或口吐痰浊涎沫等。 处理：温化痰湿，兼以清热。可用温胆汤或黄连温胆汤。,温病学教研室,灰滑苔： 表现：灰苔满布，润泽多津，苔质光滑细腻。 临床意义：阳虚有寒，多伴见肢冷脉沉等。多见于湿温病湿浊偏盛或过用寒凉，变生为阳虚寒湿之证。 处理：温中散寒。可用理中丸。,温病学教研室,（4）黑苔： 黑苔焦燥起刺，
13、质地干涩苍老： 表现：舌苔干黑，中心较厚，焦燥起刺，糙涩无津。 临床意义：热结肠腑，肾阴耗竭。叶天士称其为“土燥水竭”。 处理：急下存阴，可用三承气汤。,温病学教研室,黑苔焦燥或焦枯： 表现：苔黑干薄无津，燥而无刺；舌质绛而不鲜，舌本枯萎。 临床意义：温邪久羁，深入下焦，耗竭肾阴。 处理：育阴清热，可用黄连阿胶汤或加减复脉汤。,温病学教研室,遍舌黑润： 表现：满舌黑润，无明显苔垢。 临床意义：温病兼夹痰湿征象。 处理：温化痰饮。,温病学教研室,舌苔干黑，舌质淡白无华： 表现：舌苔黑而干燥，舌质淡白而无荣泽。 临床意义：湿温病湿热化燥传入营血，灼伤肠络，大量便血，气随血脱。 处理：益气摄血，可用
14、独参汤、参附汤等。,温病学教研室,黑苔润滑，舌质不红： 表现：黑苔不燥，润滑多津，舌质不红。 临床意义：湿温后期，湿胜阳微，阴寒内生，肾阳衰微。 处理：温阳化湿，如真武汤。,温病学教研室,苔黑如烟煤隐隐： 表现：舌面无明显黑色苔垢，仅见薄薄黑晕，有如烟煤隐隐，或干或润。 临床意义： A、润泽者，多中阳不足，阴寒渐生；B、干燥者，多阴津耗伤。 处理：若燥者，甘寒益胃；若润者，甘温扶中。,温病学教研室,苔黑如烟煤隐隐而润中阳不足，阴寒渐生 遍舌黑润温病兼夹痰湿 黑苔滑润，舌质不红湿温后期，湿胜阳微 黑苔焦燥起刺，质地苍老阳明腑实，肾阴耗竭 黑苔干燥，甚或焦枯肾阴耗竭 舌苔干黑，舌质淡白湿温后期，伤
15、络动血，气随血脱 苔如烟煤隐隐而干津液耗伤,润,燥,黑 苔,黑苔总结示意图：,温病学教研室,2、辨舌质 (1)红舌： 舌尖红赤起刺： 表现：舌红，其尖部尤甚，并生红刺。 临床意义：心火上炎。 处理：清心凉营。,温病学教研室,舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点： 表现：舌红出现裂纹，或伴有红星点点。 临床意义：心营热毒极盛。 处理：清心凉营解毒，可用清营汤加金汁等。,温病学教研室,舌质光红柔嫩： 表现：舌质红嫩光泽，望之似觉潮润，扪之实干燥无津。 临床意义：温邪乍退，津液未复。 处理：增液生津，如增液汤。,温病学教研室,舌淡红而干，其色不荣： 表现：比正常人舌色更淡的一种舌象。 临床意义：为心
16、脾气血不足，气阴两虚的征象。 处理：滋阴养血，培补气液。,温病学教研室,温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之别：如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，其证属实；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。如色淡红而不荣，则标志气阴不足，实际上已不属本节红舌的范围。,温病学教研室,(2)绛舌,绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种：,温病学教研室,纯绛鲜泽： 表现：舌质纯绛无苔，荣润鲜泽。 临床意义：热入心包。 处理：清心凉营，如清宫汤。或安宫牛黄丸、至宝丹类。,温病学教研室,舌绛干燥： 表现：舌绛无苔，干燥无津。 临床意义：火邪劫营，营阴耗损。 处理：凉营养阴。,温病学教研室,舌绛兼有黄白苔： 表现：舌质绛，舌面罩有黄白色苔垢。 临床
