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1、温病学教研室,第五章 温病常用诊法,一、辨舌验齿,(一)辨舌 吴坤安:“病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实,毕形于舌。故辨证以舌为主,而以脉症兼参之。” 舌苔卫气分(肺、胃、肠、脾)的病变 舌质营血分(心、肝、肾)的病变,“杂病重脉,温病重舌”,温病学教研室,1.辨舌苔,章虚谷:“舌苔由胃中生气以现,而胃气由心脾发生,故无病之人,常有薄苔,是胃中之生气,如地上之微草也,若不毛之地,则土无生气矣。” 吴坤安:“舌之有苔,犹地之有苔。地之苔,湿气上泛而生;舌之苔,胃蒸脾湿上潮而生,故曰苔。”,温病学教研室,1、辨舌苔,色泽:白苔黄苔灰苔黑苔 润燥 厚薄,温病学教研室,(1)白苔: 苔薄白
2、欠润,舌边尖略红: 表现:近似常人舌苔,薄而色白,惟欠滋润,舌之两边及舌尖,比正常人舌质略红。 临床意义:温邪侵袭肺卫。多见于风温初起。 提示治疗:辛凉解表。,薄者主表候卫分之邪多为温病初起 厚者主里候气分之邪多为湿邪为患,温病学教研室,苔薄白而干,舌边尖红: 临床意义:表邪未解,肺津已伤。 重订通俗伤寒论何廉臣勘云:“如初起白薄而燥刺者,温病因感寒而发,肺津已伤也。” 新感引动伏邪,病在肺经 处理:辛凉解表,润肺生津。,温病学教研室,叶天士:“若白干薄者,肺津伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品,为上者上之也。” 吴坤安:“如白苔虽薄而燥,或舌边舌尖带红,此风热之邪伤于气分,病在太阴手经,津
3、液已少,不可汗,只宜清轻凉解肺分,如前胡、苏子、杏仁、连翘、黄芩、薄荷、桔梗、淡竹叶之类。”伤寒指掌,章虚谷:肺位至高,肺液伤,必用轻清之品,方能达肺, 若气味厚重而下走,则反无涉矣,故曰“上者上之也”。,温病学教研室,苔白厚而粘腻: 表现:白苔满布而较厚,紧贴舌面,垢腻润泽,多粘涎附着,患者常吐出浊厚涎沫。 临床意义:湿与热搏,浊邪上泛。多见于湿温病湿浊阻于气分而脾湿偏盛。 处理:开泄化湿。,温病学教研室,如症见恶寒少汗,身热不扬,午后较甚,头重如裹,身重肢倦,可用三仁汤; 如症无恶寒,但身热不扬,脘连腹胀,大便溏泄等,可用雷氏芳香化浊法或一加减正气散; 叶天士说:再舌上白苔粘腻,吐出浊厚涎
4、沫,口必甜也,为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏,土有余也,盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则退。,佩兰,温病学教研室,苔白厚而干燥: 临床意义: A、津伤浊结胃津受伤,而脾湿不化。 B、胃燥气伤胃津已伤,不足以上承,肺气受伤而气不化液。 处理:先养阴津,后降浊邪。,温病学教研室,叶天士:“再舌苔白厚而干燥者,此胃燥气伤也,滋润药中加甘草,令甘守津还之意。” 章虚谷:“苔白而厚,本是浊邪,干燥伤津,则浊结不能化,故当先养津而后降浊也。 ” 临床上常有患者就医的目的是化白厚的浊苔,虽经燥湿理气,芳香化浊而无效果,若审其舌苔干燥乏津,转手养阴反能奏效。,温病学教研室,苔白腻而舌质红绛: 表现:白苔
5、板贴细腻,舌质色红而绛。 临床意义: A、湿遏热伏。 B、营分邪热为气分湿邪阻遏。 处理:先泄湿透热。,温病学教研室,吴坤安:“热因湿邪遏伏,宜泄湿以透热,如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。” 叶天士:“若白苔绛底者,湿遏热伏也,当先泄湿透热,防其就干也。勿忧之,再从里透于外,则变润矣。”,温病学教研室,表现:苔白厚满布无隙,如白粉堆积,润泽滑腻,刮之不尽,而舌质色呈紫绛。 临床意义:为湿热秽浊极甚,郁闭募(膜)原,病情凶险。 处理:开达膜原。 达原饮或雷氏宣透膜原法。,白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛:,温病学教研室,白碱苔: 表现:舌苔白厚,似如白碱。 临床意义:胃中宿滞夹秽浊郁
6、伏 处理:急急开泄。,叶天士:“若舌上苔如碱者,胃中宿滞挟浊秽郁伏,当急急开泄, 否则闭结中焦,不能从膜原达出矣。”,白砂苔(水晶苔): 表现:白苔较厚,干硬似砂皮,粗糙如白砂,扪之糙涩。 临床意义:邪热迅速化燥入胃,苔色未及转黄,而津液已被灼伤。 处理:通腑泄热。,温病学教研室,白砂苔是热结胃肠的特殊表现,其特殊在于邪热迅速化燥进入胃肠,故不能固守黄燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是热结肠腑的观念。这就是有常有变。 治疗上,吴有性说:白砂苔“舌上白苔,干硬如砂皮,一名水晶苔,乃自白苔之时,津液干燥,邪虽入胃,不能变黄,宜急下之。方如三承气汤。”,温病学教研室,白霉苔: 表现:满舌生白衣,或生糜点,似
7、饭粒状,或如豆腐渣样,刮之易去。先从咽喉而起,继则延累满舌,甚至满口唇齿皆有白色糜点。 临床意义:秽浊太盛,胃气衰败,预后不良。 处理:芳香化浊,扶助胃气。,温病学教研室,薄者主表,病属卫分。 厚者主里,病属气分,多见于湿热为患。 润泽者津液未伤,干燥者津液已伤,厚浊粘腻者多兼夹痰湿秽浊。 白苔一般主表主湿,病情较轻,预后也好。 但白霉苔、白砂苔为危重证表现。 白砂苔为热结在里,白霉苔虽夹秽浊,但又主胃气衰败,均系里证、重证。 苔白如积粉,舌质紫绛主温疫凶险之证。,白苔的规律:,温病学教研室,白苔并不都主表证。,白而薄者主表,白而厚者主湿; 白而润者主津未伤,白而燥者主津已伤; 白而厚浊粘腻者
8、主湿痰秽浊,白而干硬粗糙者主里热实结。 在温病过程中见白苔者,一般病情多较轻,预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。 此外,还要结合舌质状况,如苔白如积粉又见紫绛舌质者,主瘟疫凶险之证。,温病学教研室,欠润邪袭肺卫 干燥表邪已解,津液已伤,粘腻湿与热搏,浊邪上犯 苔腻舌绛湿遏热伏 苔滑腻如积粉舌紫绛湿热秽浊郁伏膜原 白滑苔误用寒凉伤中,中气亏乏 白霉苔浊偏盛,胃气衰败 白厚干燥胃燥津伤,脾湿未化 白砂苔邪热迅速化燥入胃 白碱苔胃中宿滞夹秽浊郁伏,润,燥,厚,薄,白 苔,白苔总结示意图,温病学教研室,(2)黄苔:,一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。 黄苔也有厚、薄、润、燥之
9、分,同时还应观察是否兼有白苔,并与舌质情况相结合。 一般来说,苔黄而薄者病势较轻浅,苔黄而厚者则病势较深重;苔黄而润泽者津伤不甚,若腻者,多提示湿热内蕴,苔黄而干燥者则多为津液已伤。,温病学教研室,薄黄苔 A、薄黄不燥温邪初传气分,热势不盛,津液未见明显损伤; 处理:轻清宣气。 B、苔薄黄而干气分邪热已盛,津液受伤。 处理:轻清泄热,甘寒生津。急用凉膈散。,温病学教研室,黄白相兼苔: 临床意义:温邪已传气分而卫分之邪尚未尽解。 曹炳章:舌苔带一分白,病亦带一分表,必苔纯黄无白,邪方离卫入气。 处理:宣气达表。,温病学教研室,黄燥苔: 表现:苔黄干燥乏津,舌质红赤。 临床意义:气分邪热炽盛,津液
10、已被灼伤。 处理:辛寒清气,方用白虎汤。 若津阴耗损者,宜辛寒清气,甘寒生津,如白虎汤合五汁饮。,温病学教研室,老黄苔: 表现:苔色深黄,质地苍老,如沉香色,或金黄色,焦燥起刺,或有裂纹。 临床意义:热结肠腑。 处理:通腑泄热,方选三承气汤。,温病学教研室,章虚谷说:“阳明实热,舌苔必老黄色,黄兼燥。吴鞠通亦称:舌苔老黄,肺胃受浊,气不化津也,甚则黑色,黑,水色也,火极而似水也。又水胜火,大凡五行之极盛,必兼胜己之形。芒刺,苔久不化,热极而起坚硬之刺也。” 俞根初:“惟黄而燥,黄而糙,乃为里热结实之证。”,温病学教研室,黄腻苔及黄浊苔: 表现:黄腻苔为黄苔满布,板贴细腻,润泽多津;黄浊苔为苔垢
11、堆积,厚浊色黄。 临床意义:气分湿热内蕴,多见于湿热流连气分热偏盛或湿热俱盛。,温病学教研室,处理: A、黄腻苔,宜辛开苦降,分解湿热,可用王氏连朴饮。若兼毒,可予甘露消毒丹。 B、黄浊苔,苦泄邪热,化痰开结。可用小陷胸加枳实汤。,温病学教研室,黄苔的诊断意义总的来说,黄苔主里、实、热证,为邪在气分的主要舌苔表现。 薄者病变轻浅,厚者病变较深重, 润泽者津伤不著,干燥者津液已伤。 腻浊者为湿热。,温病学教研室,黄苔总结示意图:,黄白相兼初入气分,表邪未解 薄黄不燥初入气分,津液已伤 黄浊湿热痰浊结于胸脘 黄腻湿热内蕴之热偏盛或湿热俱盛 薄黄而干初入气分,津液已伤 黄燥苔阳明热盛 老黄苔热结肠腑
12、 黄厚干燥中焦湿浊未化,津液已伤,润,燥,黄 苔,温病学教研室,(3)灰苔: 灰燥苔: 表现:舌苔干灰而燥,甚者焦燥起刺。 临床意义:热结肠腑,津液受伤。 处理:通腑养阴。,温病学教研室,灰腻苔: 表现:舌苔色灰而细腻,润泽多津,有粘涎附着。 临床意义:温邪兼夹痰湿内阻。常伴有胸脘痞闷,渴喜热饮,或口吐痰浊涎沫等。 处理:温化痰湿,兼以清热。可用温胆汤或黄连温胆汤。,温病学教研室,灰滑苔: 表现:灰苔满布,润泽多津,苔质光滑细腻。 临床意义:阳虚有寒,多伴见肢冷脉沉等。多见于湿温病湿浊偏盛或过用寒凉,变生为阳虚寒湿之证。 处理:温中散寒。可用理中丸。,温病学教研室,(4)黑苔: 黑苔焦燥起刺,
13、质地干涩苍老: 表现:舌苔干黑,中心较厚,焦燥起刺,糙涩无津。 临床意义:热结肠腑,肾阴耗竭。叶天士称其为“土燥水竭”。 处理:急下存阴,可用三承气汤。,温病学教研室,黑苔焦燥或焦枯: 表现:苔黑干薄无津,燥而无刺;舌质绛而不鲜,舌本枯萎。 临床意义:温邪久羁,深入下焦,耗竭肾阴。 处理:育阴清热,可用黄连阿胶汤或加减复脉汤。,温病学教研室,遍舌黑润: 表现:满舌黑润,无明显苔垢。 临床意义:温病兼夹痰湿征象。 处理:温化痰饮。,温病学教研室,舌苔干黑,舌质淡白无华: 表现:舌苔黑而干燥,舌质淡白而无荣泽。 临床意义:湿温病湿热化燥传入营血,灼伤肠络,大量便血,气随血脱。 处理:益气摄血,可用
14、独参汤、参附汤等。,温病学教研室,黑苔润滑,舌质不红: 表现:黑苔不燥,润滑多津,舌质不红。 临床意义:湿温后期,湿胜阳微,阴寒内生,肾阳衰微。 处理:温阳化湿,如真武汤。,温病学教研室,苔黑如烟煤隐隐: 表现:舌面无明显黑色苔垢,仅见薄薄黑晕,有如烟煤隐隐,或干或润。 临床意义: A、润泽者,多中阳不足,阴寒渐生;B、干燥者,多阴津耗伤。 处理:若燥者,甘寒益胃;若润者,甘温扶中。,温病学教研室,苔黑如烟煤隐隐而润中阳不足,阴寒渐生 遍舌黑润温病兼夹痰湿 黑苔滑润,舌质不红湿温后期,湿胜阳微 黑苔焦燥起刺,质地苍老阳明腑实,肾阴耗竭 黑苔干燥,甚或焦枯肾阴耗竭 舌苔干黑,舌质淡白湿温后期,伤
15、络动血,气随血脱 苔如烟煤隐隐而干津液耗伤,润,燥,黑 苔,黑苔总结示意图:,温病学教研室,2、辨舌质 (1)红舌: 舌尖红赤起刺: 表现:舌红,其尖部尤甚,并生红刺。 临床意义:心火上炎。 处理:清心凉营。,温病学教研室,舌红中有裂纹如人字形,或舌中生有红点: 表现:舌红出现裂纹,或伴有红星点点。 临床意义:心营热毒极盛。 处理:清心凉营解毒,可用清营汤加金汁等。,温病学教研室,舌质光红柔嫩: 表现:舌质红嫩光泽,望之似觉潮润,扪之实干燥无津。 临床意义:温邪乍退,津液未复。 处理:增液生津,如增液汤。,温病学教研室,舌淡红而干,其色不荣: 表现:比正常人舌色更淡的一种舌象。 临床意义:为心
16、脾气血不足,气阴两虚的征象。 处理:滋阴养血,培补气液。,温病学教研室,温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之别:如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹,多为邪热亢盛,或邪热入于心营之象,其证属实;如其色光红柔嫩,则为阴液亏虚之象,其证属虚。如色淡红而不荣,则标志气阴不足,实际上已不属本节红舌的范围。,温病学教研室,(2)绛舌,绛指深红色,多由红舌发展而来,绛舌与红舌所候病变基本相同,只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种:,温病学教研室,纯绛鲜泽: 表现:舌质纯绛无苔,荣润鲜泽。 临床意义:热入心包。 处理:清心凉营,如清宫汤。或安宫牛黄丸、至宝丹类。,温病学教研室,舌绛干燥: 表现:舌绛无苔,干燥无津。 临床意义:火邪劫营,营阴耗损。 处理:凉营养阴。,温病学教研室,舌绛兼有黄白苔: 表现:舌质绛,舌面罩有黄白色苔垢。 临床