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1、骨质疏松症 被忽视的公众健康问题,三：D X A 使 用,四：DXA骨密度检测的注意事项,二：骨 质 疏 松 症 诊 断,一：骨 质 疏 松 症 概 述,一：骨 质 疏 松 症 概 述,骨质疏松症：问题的严重性,骨质疏松症一种年龄相关性疾病 人口老龄化愈高 发病率愈高 发病率高 -中国4000-8000万人患病 60到70岁的妇女发病率为1/3 80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3 骨质疏松最严重的并发症脆性骨折 -致残率、病死率明显增高,腕部骨折: 200,000+,髋部骨折: 300,000+,椎体骨折: 700,000+,其他骨折: 300,000+,Source: National
2、Osteoporosis Foundation, 2000,每年发生骨质疏松性骨折：1,500,000次,骨质疏松严重降低生活质量,Gold, Bone, 1996,16000185-2,二：骨 质 疏 松 症 诊 断,1.您的父母有没有轻微碰撞或跌倒时就会发生髋骨骨折的情况? 2.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼? 3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗? 4.您的身高是否降低了3厘米? 5.您经常过度饮酒吗? (超过安全限度) 6.您每天吸烟超过20支吗? 7.您经常患痢疾腹泻吗?(由于腹腔疾病或者肠炎而引起) 8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经
3、了? 9.女士回答：您曾经有过连续12个月以上没有月经吗? (除了怀孕期间) 10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状?,骨质疏松的定义,WHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。 NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。,正常骨 骨质疏松,骨质疏松主要危险因素,生活饮食因素,低钙及高蛋白摄入 酒精中毒 肝病 吸烟、咖啡因等,活动减少/ 不良生活习惯,内分泌因素,雌激素缺乏（绝经） 雄激素减少 降钙素缺乏,年龄老化,骨质疏松,药物,激素皮质醇 抗惊厥药
4、等,VitD,钙吸收异常 饮食缺乏VitD 缺乏阳光日晒等,性别、种族、遗传,女性多于男性 白种人较多发,肾功能减弱,高钙尿 慢性肾功能 减退等,消化系统等 功能的减退,骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松症（） 绝经后骨质疏松（型） 老年性骨质疏松（型） 继发性骨质疏松症（） 特发性骨质疏松症（）,临床表现,1、腰背酸痛：是骨质疏松患者最常见症状 初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛;胸、出现椎体压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。 2、身材缩短，驼背：由于椎体压缩骨折所致。 3、脆性骨折：是骨质疏松症最严重的后果。 好发部位：椎体、桡骨远端、股骨近端,骨质疏松性骨折( 脆性骨折) 的诊断
5、,脆性骨折是骨质疏松症最常见的严重并发症，好发于脊柱、髋部和前臂。脆性骨折是诊断骨质疏松症的标准之一( 有无骨密度测量骨密度结果如何，都可诊断为骨质疏松) 。 脆性骨折的诊断需具备以下三条: (1) 无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史， 例如: 从人站立或更低的高度跌倒为低能量损伤; (2) 骨折影像学检查证据 (3) 需要鉴别诊断，排除其它原因造成的骨折 ( 如: 继发性骨质疏松、骨肿瘤等),骨密度测量方法与诊断标准,骨密度测量技术主要是利用 X 线通过不同介质衰减的原理，对人体骨矿含量、骨密度进行无创性测量方法。目前常用的骨密度测量技术主要包括 双能 X 线骨密度测量( DXA) 、定量
6、CT( QCT) 、定量超声（QUS）等。定量超声（QUS）适用于体检筛查。还有看到MRI化学位移成像对骨质疏松的诊断.不过，目前，DSA还是骨密度测量的“金标准”。,BMD (bone mineral density) 骨矿物质密度,DXA ( Dual energy X-ray absorptionmetry ) 双能X射线骨密度仪,三：D X A 使 用,DXA ( Dual energy X-ray absorptionmetry ) 双能X射线骨密度仪,骨密度测定临床指征,1.女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其它骨质疏松危险因素； 2.女性65岁以下和男性70岁以下，有一个
7、或多个骨质疏松危险因素； 3.有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人； 4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5.X线摄片已有骨质疏松改变者； 6.接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者； 7.有影响骨矿代谢的疾病和药物史。 8.IOF (国际骨质疏松基金会)骨质疏松症一分钟测试回答结果阳性； 9.OSTA结果-1,编著临床诊疗指南-骨质疏松和骨矿盐疾病分册，2011年3月,BMC（g）：骨矿物含量 BMD（g/cm2）:骨密度 测得的骨密度-正常人群平均骨密度峰值 正常人群平均骨密度的标准差 测得的骨密度-同龄人群平均骨密度值 同龄人群平均骨密度的标准差,DXA骨密度报告解读
8、,T值=,Z值=,基于DEXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的 骨峰值 不足1个标准差属正常；降低12.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。,WHO:骨质疏松症的诊断标准,绝经后女性和 50 岁以上男性使用 DXA 测得的T值， T值 -1 表示骨量正常 -2.5 T值 -1 表示骨量减少 T值 -2.5 表示骨质疏松症; 绝经前女性和 50 岁以下男性使用 DXA 测得的Z值， -2 Z值 表示骨密度值在正常同龄人范围内; Z值-2 表示骨密度低于正常同龄人;,骨
9、密度报告解读,三条曲线，中间的为参考曲线，上面的为正2个SD的曲线，下面的为负2个SD的曲线。当病人测量后会出现一个黑点在图上。 图表背景是三种颜色表示的骨折危险性的评估：绿色及浅绿：T-score在-1以上，骨密度正常； 黄色：T-score在-1-2.5之间，骨量减少； 浅红及红色：T-score在-2.5以下，骨质疏松。,再次扫描自动定位，分析功能,当病人复诊时自动调出前次扫描基线，并在此控制下，完成再次扫描，并对照分析，提高精确度，能更好的反应骨密度的变化。,人工关节,髋关节假体周围的骨再吸收会最终导致移植物的松动，对移植物周围骨骼的监测可为医师提供骨骼健康状态和移植物成活的相关信息。
10、,四：DXA骨密质检测的注意事项,A 伪影 伪影是在骨密度检测工作和骨密度报告单的阅读中不可忽视的一个重要因素。伪影分为体内伪影(常见的有胃肠造影剂、骨水泥、腹主动脉支架、静脉漏网、) 和体外伪影(如拉链、金属扣、钱币、含金属物的松紧带等等)，大的伪影(如胃肠钡造影剂)可造成感兴趣区域的偏移或成像不能，一切伪影只要与感兴趣区域重合，都会造成检测结果的误差。在临床工作中检测师要尽可能除去一切体外伪影，临床医师在解读骨密度报告时要注意有没有因忽视而没有去除或不可去除的伪影。值得一提的是松紧带是临床中最常见、最容易被忽视但又最易影响检测结果的伪影，而临床上很难让患者去除带有松紧带的内裤接受检查。,B
11、 腰椎压缩性骨折、股骨头坏死塌陷、严重的腰椎退行性变 腰椎压缩性骨折、股骨头坏死塌陷和骨质疏松有直接的因果关系，但由于腰椎压缩性骨折和股骨头坏死塌陷减少了检测部位的单位面积，反而出现了较高的骨密度检测值。而严重的腰椎退变主要以骨皮质的增生为主，也容易引起骨密度值的假性增高。,骨质疏松早期， 其骨量变化首先发生在富含松质骨（海绵骨）的区域，因松质骨血运丰富，表面积大，代谢转换率高，脊柱松质骨的代谢活动是皮质骨的 8倍，对各种代谢刺激的反应比皮质骨更敏感。因腰椎椎体的主体几乎均由松质骨构成，而且腰椎也是骨质疏松症时骨质丢失较早受累和最常见的部位 ，故成为测量骨密度的常用部位。 骨质疏松性骨折是因骨
12、强度下降而产生的，而骨强度主要由骨密度和骨质量两方面因素所决定。骨密度的测量仍是评价骨质疏松最敏感和最特异的方法 。 DXA 在测量 BMD中有一定的局限性，因为 DXA是面密度测量 ，它测量的是区域骨矿密度（BMDa），即测量结果包括皮质骨和松质骨在内的所有骨的总和，不能把皮质骨和松质骨区分。而皮质骨和松质骨的转换率不同，因此皮质骨的存在会降低观察治疗变化的敏感性。,C 技术员操作有误 C1 左右髋部的感兴趣区域不应包括有耻骨。 由于感兴趣区域首先是1由电脑软件模拟确定，经常出现感兴趣区域缺损或扩大，区域扩大最常见的是包括了耻骨，技术员操作时有缺损的地方都做了很好的修补，但不容易注意到感兴趣
13、区域包含了一部分耻骨，一但分析时不加以去除，也会影响到骨密度的准确性.,正确的划线,C2: 与成人不同，儿童和青少年由于骺板在生长发育期的变化， 桡骨超远端和髋部不是一个好的测量点，长管状骨的中点是 较好的测量点,DXA对于未成熟骨骼不能将骨骼与软组织完全 分开是造成误差的主要原因 C3: DXA测量脊柱和髋部BMD时，病人腹部厚度在12-28cm范围内； 超过这个范围就容易产生测量误差，需特殊软件。 （这个问题，我也没看过本院DXA机器的说明书。）,C4: DXA 测量前后位腰椎骨密度是诊断骨质疏松症的金标准。 但是，由于患者自身脊柱存在畸形，如侧凸、后凸、旋转 等因素，常导致腰椎 BMD
14、测量的准确性下降，使腰椎 BMD“虚假”的增高或降低，影响临床骨质疏松症诊治方案 的制定。如何准确评估椎体旋转的程度是目前临床上的目 前最为公认的方法还是基于X 线片的 Nash-Moe 法。,Nash-Moe 法， 0 度(椎弓根对称); 度(右侧椎弓根移向中线，左侧变小); 度( 右侧椎弓根移至第二格，左侧消失); 度( 右侧椎弓根移至中央，左侧消失;度:(右侧椎弓根越过中线) 。,D 其它因素导致的误差 在 DXA 的临床使用过程中，应注意诊断标准的适用范围和局限性。 首先，DXA 诊断标准采用的是T 值，而 T 值的结果取决于不同 DXA 仪所设定的正常参考数据库。 其次，DXA 是平
15、面投影技术，测量的是面积骨密度，测量结果受到被测部位骨质增生、骨折、骨外组织钙化和位置旋转等影响，尤其是老年人群。 其他如机器的精确度、摆位的重复性等的非主观因素就不说了。,E: 骨密度复查 采用 DXA 或 QCT 检测骨密度，不仅用于骨质疏松诊断，也用于病情随访、疗效评价及体检，一般建议间隔时间为一年，病情发生变化或为调整治疗方案可半年复查一次。 注意外周双能X线骨密度测量和定量骨超声等评价外周骨密度和骨质量的方法，不能反映 脊柱和髋部 对药物治疗的反应，因此不适于监测药物的疗效。,鉴于 DXA 的上述局限性，国际专家提出了骨折风险评价 (Fracture risk assessment，FAX) 方法。FAX 主要是综合考虑骨密度、年龄、身高、体重和骨质疏松危险因子等参数，骨折风险可以登陆 www sheffield ac uk/FAX/? Lang = chs 自行评估。骨折风险评价方法需要参考人群骨折的发病率。,谢谢！,
