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1、子宫内膜癌的超声诊断子宫内膜癌的超声诊断1 1;. ;. 子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫体腺癌，体腺癌， 是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占妇科恶性肿是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占妇科恶性肿瘤的第二位。近年来，该病的发病率呈明显上升趋势。其主要症状是子宫不瘤的第二位。近年来，该病的发病率呈明显上升趋势。其主要症状是子宫不规则出血或阴道流液。规则出血或阴道流液。 2 2 内膜癌的危险因素包括内膜癌的危险因素包括:糖尿病、高血压、肥胖、初潮早糖尿病、高血压、肥胖、初潮早(12岁
2、岁)、晚绝、晚绝经经(53岁岁)、未妊娠、未经产、多次刮宫、激素替代治疗、未妊娠、未经产、多次刮宫、激素替代治疗()、宫腔积、宫腔积液，以及卵巢癌、直肠癌、乳腺癌的家族史。液，以及卵巢癌、直肠癌、乳腺癌的家族史。 3 3 诊断性刮宫长期以来是最常用的手段，虽然子宫内膜癌可通过诊断性刮宫诊断性刮宫长期以来是最常用的手段，虽然子宫内膜癌可通过诊断性刮宫于手术前获得病理诊断，但不能提示其病灶的累及深度与范围，目前临床很于手术前获得病理诊断，但不能提示其病灶的累及深度与范围，目前临床很难于术前确切了解子宫内膜癌的肌层浸润深度，难于术前确切了解子宫内膜癌的肌层浸润深度， 然而由于侵入性和其非直视然而由于
3、侵入性和其非直视性，漏诊率达性，漏诊率达10%15%。 4 4 MRI MRI可对子宫肌层的浸润进行评估，但昂贵的费用却限制了它。宫腔可对子宫肌层的浸润进行评估，但昂贵的费用却限制了它。宫腔镜能直接观察病灶，并且对局灶性或弥漫性内膜病变进行活检，准确而镜能直接观察病灶，并且对局灶性或弥漫性内膜病变进行活检，准确而敏感，但仍有无法了解肌层浸润不足之处。敏感，但仍有无法了解肌层浸润不足之处。 5 5 经阴道彩色多谱勒超声经阴道彩色多谱勒超声(TVCDS)作为非侵入性的检查方法，不仅能清晰显示作为非侵入性的检查方法，不仅能清晰显示子宫内膜、肌层、浆膜层以及邻近周围器官各部位的结构变化，能清晰显示内子
4、宫内膜、肌层、浆膜层以及邻近周围器官各部位的结构变化，能清晰显示内膜癌病灶的回声特征、肌层浸润深度、病灶和周围肌层的血供情况，而且易被膜癌病灶的回声特征、肌层浸润深度、病灶和周围肌层的血供情况，而且易被患者接受，成为日趋重要的内膜癌首选筛查手段。患者接受，成为日趋重要的内膜癌首选筛查手段。 6 6一正常子宫内膜结构和功能一正常子宫内膜结构和功能 子宫内膜起源于原始间胚叶，自子宫颈组织学内口开始复盖整个宫腔，上皮下子宫内膜起源于原始间胚叶，自子宫颈组织学内口开始复盖整个宫腔，上皮下的间质由丰富的圆形细胞构成，当子宫内膜发育至一定程度后分为两层，表浅部分的间质由丰富的圆形细胞构成，当子宫内膜发育至
5、一定程度后分为两层，表浅部分的功能层占全层的的功能层占全层的2 /32 /3，该层随卵巢激素水平的变化而发生周期性的形态改变，增，该层随卵巢激素水平的变化而发生周期性的形态改变，增殖殖分泌分泌脱落脱落增殖；深层占增殖；深层占1 /31 /3，无周期性变化，称为基底层，腺体小而间质，无周期性变化，称为基底层，腺体小而间质致密，作为内膜再生的基地。绝经后子宫内膜逐渐萎缩、变薄。致密，作为内膜再生的基地。绝经后子宫内膜逐渐萎缩、变薄。 7 7二二 如何正确测量子宫内膜如何正确测量子宫内膜 在在TVS显示下子宫纵切面选择子宫内膜最厚处测量子宫腔前后壁内膜与子显示下子宫纵切面选择子宫内膜最厚处测量子宫腔
6、前后壁内膜与子宫肌层交界处强回声之间的距离即为子宫内膜的厚度，实际上包括两层子宫宫肌层交界处强回声之间的距离即为子宫内膜的厚度，实际上包括两层子宫内膜的厚度。当子宫内膜被腔内液体分开时，分别测量两层厚度后记录其总内膜的厚度。当子宫内膜被腔内液体分开时，分别测量两层厚度后记录其总和。和。8 8三子宫内膜癌的三子宫内膜癌的TVCDS表现表现1、子宫内膜增厚，回声异常、子宫内膜增厚，回声异常l绝经前妇女子宫内膜厚度绝经前妇女子宫内膜厚度12mml绝经后子宫内膜厚度绝经后子宫内膜厚度5mm为正常界限为正常界限l绝经后无症状妇女以内膜厚度绝经后无症状妇女以内膜厚度5mm为为 界界,作为绝经后子宫内膜癌的
7、筛选指标作为绝经后子宫内膜癌的筛选指标9 9arritarrit在在19991999年对年对10741074位绝经后无症状妇女进行超声检查，发现若绝经后无位绝经后无症状妇女进行超声检查，发现若绝经后无症状妇女，症状妇女， 以内膜厚度以内膜厚度4 4为界限，超声筛查内膜癌的敏感性达为界限，超声筛查内膜癌的敏感性达100%100%，特，特异性达异性达71.171.1；若以；若以5 5为界限，敏感性和特异性分别为为界限，敏感性和特异性分别为66.7%66.7%、83.8%83.8%。 1010ShethSheth等研究报道子宫内膜厚度等研究报道子宫内膜厚度55者的病理组织学检查为萎缩和静止的宫内者的
8、病理组织学检查为萎缩和静止的宫内膜；膜； 其出血原因可能为老年性子宫内膜炎，无需行刮宫术，可密切随访，必要其出血原因可能为老年性子宫内膜炎，无需行刮宫术，可密切随访，必要时可超声监测内膜的动态变化。但绝经后反复子宫出血、子宫增大、肥胖或有肿时可超声监测内膜的动态变化。但绝经后反复子宫出血、子宫增大、肥胖或有肿瘤家族史者，即使子宫内膜无增厚，也应严密观察，必要时诊刮，以免漏诊。瘤家族史者，即使子宫内膜无增厚，也应严密观察，必要时诊刮，以免漏诊。 1111 当内膜厚度当内膜厚度5 5传统的方法是诊断性刮宫传统的方法是诊断性刮宫( (诊刮诊刮) )，组织学检查被认为是，组织学检查被认为是评估绝经后子
9、宫出血的金标准，超声测量子宫内膜厚度及检测内膜回声性质可评估绝经后子宫出血的金标准，超声测量子宫内膜厚度及检测内膜回声性质可提高评估内膜异常，但不能代替组织学诊断。提高评估内膜异常，但不能代替组织学诊断。1212我们认为，由于假阴性比假阳性的临床结果影响更严重，尤其是对于具备内膜我们认为，由于假阴性比假阳性的临床结果影响更严重，尤其是对于具备内膜癌危险因素的患者至关重要。因此，宫内膜厚度的测量，癌危险因素的患者至关重要。因此，宫内膜厚度的测量， 以内膜厚度以内膜厚度5 5为界限，已成为宫内膜病变的监测指标。为界限，已成为宫内膜病变的监测指标。 13132 2、子宫内膜回声异常、子宫内膜回声异常
10、 不能仅依据内膜厚度单方面去排除内膜癌。曾有报道数例内膜癌表现为不能仅依据内膜厚度单方面去排除内膜癌。曾有报道数例内膜癌表现为“很薄很薄的内膜的内膜”，因为出血和内膜的脱落均可造成这种假象。可以通过观察内膜回声及边，因为出血和内膜的脱落均可造成这种假象。可以通过观察内膜回声及边缘是否规则来提高诊断的特异性。一般来说，肿瘤的分化程度越高，内膜回声越强缘是否规则来提高诊断的特异性。一般来说，肿瘤的分化程度越高，内膜回声越强。一旦肿瘤有出血坏死，其内部回声强弱不等。一旦肿瘤有出血坏死，其内部回声强弱不等。 14143、有肌层浸润者低回声晕中断或消失、有肌层浸润者低回声晕中断或消失 子宫内膜癌回声均匀
11、与否与肌层浸润深度的关系密切子宫内膜癌回声均匀与否与肌层浸润深度的关系密切: 一般来说，无肌层浸润和浅一般来说，无肌层浸润和浅肌层浸润者，病灶多为较均匀致密的中等偏高回声，而有深肌层浸润者，多为强弱不肌层浸润者，病灶多为较均匀致密的中等偏高回声，而有深肌层浸润者，多为强弱不均回声。无肌层浸润时周围低回声晕清晰完整，浅肌层浸润时低回声晕中断或内膜呈均回声。无肌层浸润时周围低回声晕清晰完整，浅肌层浸润时低回声晕中断或内膜呈锯齿状侵入肌层，深肌层浸润时周围低回声晕模糊不清甚至消失。锯齿状侵入肌层，深肌层浸润时周围低回声晕模糊不清甚至消失。15154、浸润深度越深，肿瘤内部血供越丰富、浸润深度越深，肿
12、瘤内部血供越丰富肿瘤内部及周围肌层血供丰富程度分肿瘤内部及周围肌层血供丰富程度分4级级 0级级 :肿瘤内无血流显示肿瘤内无血流显示级级:肿瘤内显示稀疏点状或短棒状血流肿瘤内显示稀疏点状或短棒状血流级级:肿瘤内显示较密集点状或条状血流肿瘤内显示较密集点状或条状血流级级:肿瘤内显示网状或树枝状彩色血流肿瘤内显示网状或树枝状彩色血流1616 TVCDS诊断子宫内膜癌及判断有无肌层浸润和浸润深度主要依据子宫内膜厚度、诊断子宫内膜癌及判断有无肌层浸润和浸润深度主要依据子宫内膜厚度、内膜与肌层交界面是否清晰、肌层回声是否均匀、局部肌层厚度和血管分布及血流内膜与肌层交界面是否清晰、肌层回声是否均匀、局部肌层
13、厚度和血管分布及血流阻力的改变。当显示子宫内膜回声明显不均匀，且内膜与肌层的界面呈不规则回声阻力的改变。当显示子宫内膜回声明显不均匀，且内膜与肌层的界面呈不规则回声时，时， 内膜内及其周围探及血流信号，低阻力血流频谱，内膜内及其周围探及血流信号，低阻力血流频谱，RI=0.45，应高度怀疑内膜，应高度怀疑内膜癌且有局部侵犯可能。癌且有局部侵犯可能。 1717 TVS显示无肌层浸润的内膜癌可见内膜周边清晰的低回声晕，为富含血管的最显示无肌层浸润的内膜癌可见内膜周边清晰的低回声晕，为富含血管的最内层肌层，而伴有肌层浸润的内膜癌则未见低回声晕。内层肌层，而伴有肌层浸润的内膜癌则未见低回声晕。TVCDS
14、显示，内膜基底显示，内膜基底层彩色血流信号增多，受累肌层血管腔不同程度地扩张，灌注增加，血流信号层彩色血流信号增多，受累肌层血管腔不同程度地扩张，灌注增加，血流信号丰富呈网状，血管走向杂乱，并可探及异常高速低阻力动脉频谱。这是适应内丰富呈网状，血管走向杂乱，并可探及异常高速低阻力动脉频谱。这是适应内膜癌血供日益增加的需要，与恶性肿瘤的血管增生学说相符合。膜癌血供日益增加的需要，与恶性肿瘤的血管增生学说相符合。 1818四分期方法与各期的超声表现：四分期方法与各期的超声表现：1、分期方法：、分期方法：根据根据 1988年年FIGO将肌层浸润深度纳入了手术分期标准。将子宫内膜癌分为将肌层浸润深度纳
15、入了手术分期标准。将子宫内膜癌分为期：期：期：期：肿瘤局限于子宫内膜肿瘤局限于子宫内膜 肿瘤侵入肌层肿瘤侵入肌层1/2期：病变累及宫颈管或侵入宫颈基质期：病变累及宫颈管或侵入宫颈基质期：肿瘤侵入子宫浆膜层、附件或邻近腹膜、期：肿瘤侵入子宫浆膜层、附件或邻近腹膜、 阴道转移或盆腔和阴道转移或盆腔和(或或)主动脉旁淋巴结转移主动脉旁淋巴结转移期：肿瘤侵犯膀胱和期：肿瘤侵犯膀胱和(或或)直肠黏膜或远处转直肠黏膜或远处转 移，包括腹腔和移，包括腹腔和(或或)腹股沟淋巴结转移。腹股沟淋巴结转移。 19192、各期的超声表现：、各期的超声表现：0期：为原位癌阶段，超声表现子宫大小正常，内膜可期：为原位癌阶
16、段，超声表现子宫大小正常，内膜可0.5 cm，或无明显改变，或无明显改变，此期子宫血流无异常变化，超声检查不易发现。宫腔镜活检可以诊断。此期子宫血流无异常变化，超声检查不易发现。宫腔镜活检可以诊断。2020期：癌瘤局限于子宫体，根据国际妇产科联盟期：癌瘤局限于子宫体，根据国际妇产科联盟(FIGO)(FIGO)的标准，将内膜癌肌层浸润度的标准，将内膜癌肌层浸润度分为：分为：aa、无肌层浸润、无肌层浸润( (病变局限于子宫内膜病变局限于子宫内膜) )：子宫大小无改变，癌组织多呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回声晕清晰完整，可子宫大小无改变，癌组织多呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回声晕清晰完整，可
17、伴不同程度的宫腔积液。病灶中心，基底或其周围多无血流或为稀疏点状或短棒状血伴不同程度的宫腔积液。病灶中心，基底或其周围多无血流或为稀疏点状或短棒状血流，且以静脉血流为主。流，且以静脉血流为主。2121b、浅肌层浸润、浅肌层浸润(浸润程度浸润程度原肌层的原肌层的1/2)子宫形态较饱满，伴宫腔积液，癌组织多呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回声晕子宫形态较饱满，伴宫腔积液，癌组织多呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回声晕中断，或内膜呈锯齿状侵人肌层。血流较丰富，为稀疏点状或短棒状血流，且以静脉中断，或内膜呈锯齿状侵人肌层。血流较丰富，为稀疏点状或短棒状血流，且以静脉血流为主。血流为主。2222c、深肌
18、层浸润、深肌层浸润(浸润程度浸润程度8。l对于内膜对于内膜8者采用序贯激素疗法，于治疗周期早或晚期应用者采用序贯激素疗法，于治疗周期早或晚期应用TVS测量子宫测量子宫内膜，若持续内膜，若持续8则进行内膜活检，否则继续随访观察。则进行内膜活检，否则继续随访观察。 3030七七TVS与宫腔镜、与宫腔镜、CT、MRI检查检查TVS在探测子宫颈受累与宫腔镜检查的准确率相当。在探测子宫颈受累与宫腔镜检查的准确率相当。CT在确诊子宫颈受累方面能力在确诊子宫颈受累方面能力有限。较多报道提出，当宫腔内肿物呈膨胀性生长时，可引起宫腔扩张、明显变形和有限。较多报道提出，当宫腔内肿物呈膨胀性生长时，可引起宫腔扩张、
19、明显变形和肌层变薄，这时超声和肌层变薄，这时超声和2加权加权MRI无法将其与真正的深肌层浸润区分开，从而造成无法将其与真正的深肌层浸润区分开，从而造成误诊。误诊。 3131 增强增强MRI由于具有较好的软组织对比度，不受上述因素干扰，对肿瘤、宫由于具有较好的软组织对比度，不受上述因素干扰，对肿瘤、宫腔、肌层均可清晰分辨，可以准确测量肌层厚度，被普遍认为是最具说服力的腔、肌层均可清晰分辨，可以准确测量肌层厚度，被普遍认为是最具说服力的影像方法。然而对所有影像学方法来说，细微的浸润，仍是过低评估的常见原影像方法。然而对所有影像学方法来说，细微的浸润，仍是过低评估的常见原因，在因，在MRI和和CT现
20、有的空间分辨率下，现有的空间分辨率下， 问题仍然很难克服。问题仍然很难克服。 3232 肌壁间或黏膜下肌瘤的存在、肌腺症、肿瘤与肌壁间或黏膜下肌瘤的存在、肌腺症、肿瘤与 肌层对比差也可造成超声肌层对比差也可造成超声误诊。而误诊。而TVS在术前诊断子宫内膜癌肌层浸润的准确率与无增强在术前诊断子宫内膜癌肌层浸润的准确率与无增强MRI相似，相似，略低于增强略低于增强MRI。但。但CT和和MRI均价格昂贵。均价格昂贵。3333综上所述，应用综上所述，应用TVCDS具有无创、经济，患者易接受、相对准确和敏感的特点，具有无创、经济，患者易接受、相对准确和敏感的特点，患者易接受，已成为临床筛选和术前判断子宫
21、内膜癌肌层浸润程度的首选影像患者易接受，已成为临床筛选和术前判断子宫内膜癌肌层浸润程度的首选影像学检查方法，具有广泛的临床应用价值。学检查方法，具有广泛的临床应用价值。TVCDS与一些新技术、新方法联合应与一些新技术、新方法联合应用，将会进一步提高子宫内膜癌诊断的准确率。用，将会进一步提高子宫内膜癌诊断的准确率。 3434八子宫内膜癌超声诊断注意事项八子宫内膜癌超声诊断注意事项u测量内膜厚度：取纵切面，垂直于宫腔的长轴，于最厚处测量双层内膜测量内膜厚度：取纵切面，垂直于宫腔的长轴，于最厚处测量双层内膜厚度。厚度。3535u注意宫颈内口和颈管的探测：特别是有宫腔积液者，往往宫颈内口或颈管有肿瘤注
22、意宫颈内口和颈管的探测：特别是有宫腔积液者，往往宫颈内口或颈管有肿瘤浸润，颈管堵塞，导致宫腔积液。在超声检查时往往把间接征像浸润，颈管堵塞，导致宫腔积液。在超声检查时往往把间接征像“宫腔积液宫腔积液”作作为主要诊断，忽视宫颈内口或颈管有肿瘤浸润，往往将为主要诊断，忽视宫颈内口或颈管有肿瘤浸润，往往将期子宫内膜癌判断为期子宫内膜癌判断为期。期。 3636u联合应用子宫内膜厚度、子宫内膜超声形态学、内膜边界的平整性及血流丰富联合应用子宫内膜厚度、子宫内膜超声形态学、内膜边界的平整性及血流丰富程度四个超声学指标，可提高程度四个超声学指标，可提高TVCDSTVCDS检测内膜病变的准确性。检测内膜病变的准确性。3737u判断肌层浸润程度：测量肌层判断肌层浸润程度：测量肌层 内膜分界线与肿瘤所延及最远点之间的距离，并内膜分界线与肿瘤所延及最远点之间的距离，并与正常部位的肌层厚度相比较，确切判断肌层浸润程度。与正常部位的肌层厚度相比较，确切判断肌层浸润程度。38383939
