拇外翻分型初探及术式选择

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1、拇外翻分型初探及术式选择,拇外翻是一种疾病,拇外翻与其它疾病有很大的不同。 拇外翻本身是一种软组织失衡，同时伴有骨结构畸形的疾病 成人治疗以截骨固定为主要治疗方案。 这个畸形核心是跖骨内收，也就是那个突起的包，房屋的根基出现倾斜，上面的拇趾当然会歪。 所以，从治疗上，关键不在拇趾的歪直，而在于那个包，也就是关节的对合。当然力线也很关键。,趾骨,力线不良,跖趾 关节,跖骨,关节对合不良,正常足,前言,100多种术式已经成为历史，大浪淘沙，目前最常用10多种经典术式，已经可以很好的解决拇外翻畸形。 拇外翻畸形差异很大，复发率和不满意率很高，有的患者反复多次翻修也不能达到满意效果。 足是负重器官，每

2、一步行走都要检验你的手术效果，疼痛、无力、僵硬、麻木等各种不适，都会影响手术满意度，真正成功的手术并非术后绷带包扎的X片及外观。 足部有强大的代偿力，跖骨头高低、长短，关节面的退变甚至缺血坏死，都可以有惊人的代偿而无明显症状。 我们的手术核心目标：跖趾关节的对合，动态力线（HVA)。,关于支具治疗,支具包括各种鞋袜矫正器分趾器，这些工具对拇外翻的治疗是无效的。 术后在医生指导下短期使用分趾器等支具，有一定维持手术效果的作用，对于微创术后的夹卷，也是一种支具，必须使用。 某种类型儿童（10岁以下）可以试用，但需要长期随访，疼痛加重或者明显不适，要停用。且效果不能确定有效。 支具对成人畸形无效，也

3、没有减缓加重的功用，相反临床遇到很多使用支具后畸形加重不得不手术的患者。,关于保守治疗,支具无效但并不是没有保守治疗的方法。 腓肠肌牵拉锻炼 穿着合适的鞋子 避免过度劳损：长时间踢球、跳舞、爬山、马拉松等 对拇囊区不要按摩、揉搓，减少局部刺激 出现疼痛，可以局部外用扶他林，拇外翻疼痛多为间歇性,一些错误的保守治疗,临床上没遇到一例使用下列方法有效果的患者，相反患者大多由于使用后疼痛不适而无法坚持，真正支持下去的，都出现畸形或症状加重反而不得不手术了。 原因很简单：拇外翻是双方向的畸形，在 你拉直拇趾的同时，将下面的跖骨头也拉 松了，从而畸形加重。 所以拇外翻不要选择下面这些方法了。,最常见的两

4、个畸形加重期 （不做手术的要注意保护）,妊娠哺乳期：（体重增加、过多抱孩子行走、减肥过度） 更年期：（体重增加、过度锻炼行走、错误的使用支具） 以上两个时期全身韧带松弛，如果这时候过度负重或者过度劳损，最容易出现畸形的加重。 建议在这个时期的患者，更要注意保养双足，避免过度劳损，锻炼适度就行，鞋子要挑选合适，避免体重大幅增加，减肥也不一定要足部负重。有问题及时到医院拍片。,关于跖趾关节半脱位,图一虽然有拇外翻，但并无明显关节脱位，图二可以看到关节半脱位，圆圆的跖骨头有一部分没有关节的对合，为了更清楚，我用黄线标记了一下这部分脱位的关节面，就是图三，黄色的这部分脱位关节面，如果没有及时治疗复位，

5、上面的软骨会慢慢剥脱退变，直到裸露骨质，会使得日后的手术治疗难度陡然增加，所以，建议拇外翻患者定期拍片，如果出现明显关节脱位，还是应该尽快手术治疗,拇外翻与平足,两者分属两类疾病，有一定相关性，拇外翻患者多有足弓坍陷，平足患者也易出现拇外翻。 但是否拇外翻手术的同时需要矫正平足呢？目前学术界争议很大，平足的手术一般创伤较大，我的建议是只要没有跟骨外翻，跖楔关节没有过于松弛，拇外翻手术不做平足。 如果你拇外翻术后仍有明显平足，平时要多注意保护双足，避免过度劳损，也要注意穿鞋合适。 平足可以考虑配制鞋垫，但如果有不适，不要再穿了。,治疗方法 微创手术,微创是正规术式的一个术式的简化，运气好的话，效

6、果也不错的。正规微创不是骗人的，只是不科学，不细致。 微创与正规手术一样，都是断骨重接，前者断了之后绷带一包就结束了，而正规手术还有拼接和固定的过程，所以我们的手术才能万无一失，才能保证效果。 微创流程： 传统流程,麻醉,皮肤切小口,夹卷走路 继续矫正,钻头断骨,绷带包扎,手术结束,绷带包扎,保护关节软骨,侧方大切口,保护血管神经,矫正毫厘不差,螺钉牢固固定,皮内缝合,进口锯断骨,手术一次成功,治疗方法 正规手术,正规手术可以在直视下保护神经血管，直视下断骨拼接，最后螺钉钢板固定，只要拼接完美固定稳定，就是成功。手术切口疤痕在一年之后会变成白线，不影响美观。 就是刚做完手术的照片，也没有什么可

7、怕的疤痕，而挺拔直立的拇趾，不需要任何夹卷或者支具的效果，不正是你所想要的吗？所见所得。 由于断骨处需要固定，钢钉或者 钢板是必需的，不然无法保证手 术的效果，钢钉不再取出。,正规手术术式 McBride术,术式特点：软组织手术，由于易复发，已经不再单独使用 10年前研究的思路是调整肌力的平衡，希望不断骨用肌腱牵拉让拇外翻畸形消失，但由于不断负重行走导致复发率奇高 目前已经认识到拇外翻在起因可能是肌力的失衡，而畸形一旦形成则已经是骨结构畸形，只要截骨移位，提纲携领，软组织自然就跟随骨结构的移位自然恢复正常。,正规手术术式 Chevron术,稳定，操作简单，可能是国内最常用的术式。但矫形力度不大

8、，有很多时候要加Akin辅助矫正。 可以克氏针固定或者螺钉固定。 较其它术式恢复期短2周左右。 如果中度以上畸形，单用这个术式，复发率较高。,正规手术术式 Scarf术,在国际上较为流行的术式，适用于中度畸形，比Chevron矫形力度大，效果好，双钉更加稳定。 适合III、IV型患者，需要推移量较大，也适度旋转较其它术式稳定性更好。 手术创伤要大一些，但恢复时间仍是4周下地 操作难度稍大，学习曲线较长。,正规手术术式 Ludolff术,矫形力度大，效果好，适用于严重畸形患者 但截骨端稳定性差，下地晚，恢复慢 手术操作难度较大，后期较易丢失，不能调整关节面，不适于老人 目前有被Scarf术替代的

9、趋势。,正规手术术式 Lapidus术,适用于韧带过于松弛的中度以上患者 效果好，矫形力度大，复发率低，多用钢板，费用高 毕竟缺失一个正常的关节，有些医生不喜欢这个术式 丢失了跖楔关节缓冲功能，日后可能会出现跖趾关节炎等,正规手术术式 Peterson术,矫形力度大，可以同时调整关节面，适当延长跖骨，外观漂亮 多用于关节发育不良，小关节面或者翻修的患者 跖骨双断骨，损伤大，需要钢板固定，操作繁琐，也适用于老年骨质疏松患者。,医生选择术式的思路,首先要分析患者症状，哪里疼痛，哪里有问题 看片子分析畸形特点，有的需要调整关节纠正半脱位，有的要截骨缩小足宽，有的要加截骨把拇趾放直，有的要把2趾做短，

10、有的要抬高跖骨头治疗脚底的茧子，有的要断骨解决小趾的问题，要有综合的方案和手术切口设计。 对术后效果有个大概的预测，找到手术的关键点和难点，准备合适的螺钉或者钢板，检查手术工具并送消毒。 在电脑上画图纸，毫厘不差。,伴发畸形或者其它问题,茧子,锤状趾,小趾内翻,嵌甲,以上这些问题，都可以在做拇外翻手术时，同时解决。,二趾过长,手术是否成功,并不是越直越好，但一定不是歪，由于手术是恢复正常骨结构，所以术后除了拇囊区的肿胀，大体外观是不错的。 后期多少会有一些丢失，丢失的原因很多，丢失量也因人而异，只要片子上关节对合良好，力线正常，后期的丢失并不会导致畸形复发，外观不满意可以在取钉时修整一下。 术

11、后拇趾会有轻度僵硬，行走在半年内都可能会有肿胀和轻度疼痛，但不会有明显疼痛，术后6周基本都已经下地行走，9个月后的持续疼痛，拇趾不负重，无力等都是不正常的。 手术并无十全十美，足的功能最为重要，只要正常无痛行走，关节对合良好，手术就算成功。 总之，是否能恢复正常足的功能与外观是评价手术是否成功的方法。,关于60岁以上老人,由于骨质疏松较严重，选择钢板的患者明显多于年轻人 选择手术的老人大多畸形较重，加之软组织弹性差，我们的手术大多要保留一些弧度，不做太直，以防出现拇内翻。 老人术后恢复慢，肿胀时间长，但由于对疼痛敏感性差，往往下地较早，术后一个月大多已经完全恢复正常行走了。 老人术后矫正度丢失

12、也多于年轻人。 其它趾的疼痛和畸形也大多需要一次手术解决，老人的手术机会不多，手术方案要更加全面彻底，万不能贪图创伤小，做姑息手术。,横弓塌陷与转移性跖痛,我们的脚是有足弓的，这个弓会让我们走路负重缓冲力量，有弹性，不然会不舒服，会有疼痛。我们的脚是有足弓的，这个弓会让我们走路负重缓冲力量，有弹性，不然会不舒服，会有疼痛。拇趾短了，受力点后移，在后移时一般都会有抬高，那么本来应该是主要受力点的拇趾，突然减少了很多的受力，那么2、3趾的负担就突然增加了，这种情况导致的横弓塌陷往往是很严重的，有的患者甚至疼痛无法正常行走，高跟鞋就更不用说了，本来拇趾小趾的主要受力，都跑到2趾上受力了，2趾能不疼吗

13、？,如何面对翻修,手术效果不满意，由于害怕再次失败，打算放弃翻修，你应该让专业医生给你出个翻修方案，认真评估翻修得失，有些翻修是必须的，不然后期形成关节炎还是要手术的。 翻修手术可以不做，但翻修方案必须要有，不能逃避，而要勇敢面对，翻修损伤大收益少而放弃翻修是可以的，但不能放弃思考和出方案。 目前看，翻修解决疼痛和功能是有很大把握的，但外观是不是能让你满意，后期会有多少丢失，这些问题就不好说了。,拇外翻分型（初探、版权所有）,以下以负重位正位X线片为参考： I型：关节对合良好、跖间距离小于跖骨头直径 II型：关节存在半脱位，跖间距离小于跖骨头直径 III型：关节对合可、跖间距离大于跖骨头直径

14、IV型：关节存在半脱位，跖间距离大于跖骨头直径 V型：非负重位与负重位对比差异明显，分属上述不同类型 VI型：伴明显前跖内收，前足复杂畸形 VII型：其它特殊畸形,不同的畸形类型对应不同的术式和注意事项，这里不再细讲,几类常见畸形（I型）,轻度 关节对合好 无明显脱位 跖间距小于跖骨头直径 Chrvron+Akin,几类常见畸形（II型）,轻度 关节存在半脱位， 跖间距离小于跖骨头直径 Chevron术,几类常见畸形（III型）,外观中度畸形 关节对合可、跖间距离大于跖骨头直径 Scarf+Akin术,几类常见畸形 （IV型）,中度畸形 关节存在半脱位 跖间距离大于跖骨头直径 Scarf术 Ludolff术,几类常见畸形术前术后,重度 关节脱位严重 X线片未贴出,几类常见畸形术前术后（VI型）,重度 关节发育不良 多畸形复合 个性化方案,手术术式总结,大多由于IMA矫正不足，少部分为矫正过度 以矫正跖骨内收为核心，减少IMA，而不是把拇趾做直 对于中重度患者，宁可选择基底截骨，也不应为了减少创伤选择远端截骨。 高龄患者的手术方案也不宜妥协 前足有症状的伴发畸形，争取一次手术解决,手术并发症总结及预防,畸形矫正不足或者畸形复发 拇内翻 跖骨头抬高、畸形愈合 缺血性坏死（有病例，但无翻修） 拇僵硬、第一跖趾关节炎 转移性跖痛，其它足趾问题 其它少见原因,谢谢,