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1、临床输血管理与安全输血策略 潍坊医学院附属医院 张培森 2016.10.21,2015年中共中央全会公报二胎政策，2016年全面实施一对夫妇可生育两个孩子的政策， 对我国保障孕产妇健康提出了巨大挑战，其中，特殊血型孕产妇的安全输血尤其需要重视。,2014年，中国孕产妇死亡率下降到21.7/10万， 较1990年的88.8/10万下降了约四分之三， 提前一年实现了联合国千年发展目标。 但此数据跟发达国家相比，仍然高出几倍。,孕产妇死亡率一直是棘手的全球性公共卫生问题， 相关患者血液管理（PBM）平台的建立与研究刻不 容缓。,临床输血治疗在孕产妇患者抢救中应用极为普遍，其用血量非常大。 临床用血量
2、逐年攀升、供需矛盾日益突出 急需建立适合中国国情的针对特殊血型孕产妇血液管理系统（尤其是RhD）。,输血是临床各级医院医疗工作的一个重要组成部分，是临床抢救和治疗疾病无法替代的一个重要治疗手段。输血工作的优劣不仅直接关系到医院的医疗质量与安全，更直接关系到患者生命安危。,由于临床所用血液均来自人体（由过去的有偿献血义务献血至今的无偿献血），其血液各种成分的生物结构，免疫标志，遗传特征十分复杂，人类作为多种致病微生物的宿主及寄生方式不同是客观存在的。,因此，输血存在感染性疾病和导致输血不良反应等风险。如何利用科学的现代化的手段，依法行医，遵法采供血及输血，加强对输血工作的管理，推动输血工作的快速
3、发展，确保输血工作的质量，真正达到科学、合理、有效输血，是医院各级管理者和输血工作人员必须认真考虑和极待解决的一个问题。,一、输血工作的现实背景和存在问题 （一）输血工作的现实背景,中国献血法自1998年正式实施以来，无偿献血工作在全国范围内已初见成效，对保证血液质量，严格各种疾病的监测，实行科学、合理成分输血等发挥了重要作用。但现在能完全通过无偿献血满足临床用血的城市，虽然明显增多，全国范围宏观上来统计，大约在60%左右。,2000年国家卫生部出台了临床输血技术规范，促使临床输血水平大大前进一步，走向了科学、合理、安全有效输血水平轨道。十多年多来，临床输血挽救了患者的生命，但输血的同时又给患
4、者带来新的痛苦。比较突出的是疾病传播。,（二）存在问题 1、极个别地区有不合格的血液用到临床。 2、输血观念的错误，如营养血、安慰血等。 3、技术条件和窗口期因素导致血液病毒传播。 4、输血工作管理的模式认识不足。,5、医院领导对输血科的建设与发展不够重视。 6、缺乏科学的质量管理体系。 7、尚无统一健全质量手册。 8、强化专业技术人员的技能培训力度及资金投入不够。 9、缺乏专业技术人员定位。,二、输血管理体系的探讨 （一）行政管理,机构与职责 国家原卫生部下发的医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范明文规定，二级以上医疗机构应设有独立的输血科（血库），行使负责临床用血计划申报，调控储备血液品
5、种和基数，对临床用血制度检查管理。,2. 组织与职责 医疗机构应设立临床用血管理委员会，人员由院长或分管院长任主任委员，医务处主任和输血科主任任副主任委员，相关临床科室、麻醉科、手术科室负责人任委员。办公室设在输血科。每年召开工作会议，有年度工作总结和年度工作计划。负责临床用血的规范管理和技术指导，开展全院性科学，合理、安全输血，有效输血等教育培训工作。,3. 临床输血管理列入医疗机构工作重要的议事日程 切实制定并贯彻执行医院临床输血管理实施细则及医院临床科室成分输血考核办法。推行合理，安全，有效成分输血的现代化输血，使成分输血达标,三级医院90%，二级医院80% 。,4. 医疗机构将输血工作
6、列入重要考核内容 临床科室动员择期手术患者自体输血（储存、稀释、回收），作为评价科室和医师个人工作业绩的重要考核内容。,5. 医疗机构明确输血科的业务性质 强调社会效益和保障任务。不列为或不核定经济创收指标，确保输血安全监督和工作考核制度。,6. 宣传到位，物价标明 输血科应当加强无偿献血的宣传力度，以标牌的方式在医院、输血科适当位置进行输血科谱知识宣传。并有临床输血项目的收费价格的标示，加强相关科室工作人员、患者和家属的沟通。,做好输血质控和室间质评，规范临床用血，合理有效输血成为临床医生的自觉行为。建全科室工作人员的各种监督体系，让他们既参与管理，又行使各种监督职能。,（二）执业基本条件与
7、要求 房屋设施 输血科要开展工作，并非中转站，因此业务用房建筑面积能满足其任务和功能的需要。通常应参考综合医院的编辑床位而定。,根据国家卫计委标准文件,三甲医院至少180，三乙医院至少150以上，二级医院至少100。其中业务用房不得邻近有污染的科室，房屋设施应达到卫生学标准，有通风防潮、取暖，降温设施，室内外环境整洁，清洁区，污染区标志清晰。,2. 输血科分室，布局合理 要求内部设有贮血室，交叉配血室，发血室，实验室，治疗室，标本处置室，资料室，学习室，值班室，更衣室，物品库房等，按工作流程分室分区布局合理，有明显标识牌。,3. 人员资质及配备 输血科工作人员资质，三甲医院应有副高职称以上的1
8、名，其他人员依据担任业务和功能相适应。其人员基数原则上按医院住院病人床位数而定，每100张床位，设置1名工作人员。比如三级医院9-13人，二级医院7-10人。所有人员均应具有国家认定资格的卫生技术人员。,4. 设备 贮血专用冰箱（2-6），低温冰箱（20）超低温冰箱，普通冰箱，恒温水浴箱，不同型号离心机，含低温离心机、酶标仪、洗板机、加样器、显微镜、电恒温箱、培养箱、热合机、消毒器（高压灭菌器），微机、专用电话，传真及空调机等。 三级、二级医院应配有血小板保存箱，血浆融化设备，生物安全柜，输血加温仪、血型检测交叉配血仪等。,5. 工作制度与操作规程 医院临床输血管理委员会工作制度； 临床输血岗
9、位职责制度； 输血科工作制度； 各种登记、记录管理和保存制度； 工作环节交接班制度； 血液入、出库、发放规程及制度； 血液标本保存留样制度；,输血不良反应处理和回报制度； 血液报废审批与处理制度； 输血安全制度（包括质量，感染监控等）； 仪器、试剂、采购、使用、维护、检定、报废制度； 输血技术操作规程； 仪器设备操作规程； 其他相关制度（科研、信息统计、AIDS登记和报告、污物、库房管理）等,（三）业务功能与质量管理 受血者输血前常规检验及报告 必检项目有：常规血型测定：ABO（正、反定）Rh(D) 抗体筛检、交叉配血、HIV、HCV HBV、RPR（ usR） 特殊项目：血小板抗体 HLA配
10、型 CMV,2. 献血员（血源）检测 必检项目：血型；ABO+Rh、HIV、HCV、HBV、RPR 必要展望：CMV、HGV、HDV、HTLV、NAT 3. 充分利用现代技术学 血型检测可用凝胶微柱等方法 交叉配血从盐水，酶法、低钙离子，卡式（凝胶微柱，玻璃珠法）。 特点：消除手工和加样误差，机器判读，结果可靠。 4、预警;提前做好相关项目检测，提高安全系数,妊娠期相应检查 产妇+配偶ABO血型、RhD血型鉴定 产妇RhD血型血清学确认试验 抗体筛查+抗体鉴定 抗D抗体效价测定 产妇+配偶Rh表型检测（C、c、E、e） 其他红细胞血型鉴定（MN、Duffy等） 产妇+配偶RhD血型分子生物学检
11、测分析胎儿(新生儿)RhD血型,4. 输血检验报告 检测及报告单送到必须按规定核对登记签收，报告发送时间，择期输血的发报告24小时，急诊输血报告半小时，HIV抗体阳性的有送检确认记录。 5. 受理临床输血申请及受血者血样试管，双方共同逐项核对无误并登记签字后备血。,6. 备血、入库、贮存、出库数字化 血液入、出库必须做到手续齐全，项目清楚，时间明确，并双方确认无误登记签名。发血时双方签字。储血设施完好，贮血冰箱温度有24小时定时监测记录，储血环境符合卫生学标准，冰箱内不能混放别的物品，贮血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次，并达到合格标。,7. 留样备查 血液发出后，将受血者和供血者的血
12、样保存于2-6冰箱，至少7天，以便输血不良反应或医疗纠分争议等追查原因备用。 8. 回收报单及血袋 对输血不良反应回报单，用过的血袋均回收于输血科，并保存1天以上。,（四）临床输血安全管理 1. 严格掌握输血适应症及患者知情同意 （1）凡患者血红蛋白低于100 g/L和红细胞压积低于30%的属于输血适应症（医疗机构临床用血管理办法）。由主治医师按规定逐项填写医院输血申请单，经上级医师核准签字后报送输血科（血库）。 开展自体输血技术：三级医院自体输血率（与手术科用成分血量相比）25%，二级医院自体输血率10%。,（2）实使输血治疗前，由经治医师履行向患者或其家属知情谈话，经得同意并记录。同时医患
13、双方共同签署医院输血治疗同意书，记录时间要求具体到分钟。,（四）临床输血安全管理 悬浮滤白红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 1血红蛋白100g/L,可以不输。 2血红蛋白70g/L,应考虑输。 3血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 4、监控：输血前评估、输血过程记录、输血后评价,（四）临床输血安全管理 血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 1血小板计数100109/L，可以不输。 2血小板计数50109/L，应考虑输。 3血小板计数
14、在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 5、疗效评价：有无血小板输注无效,2. 确定输血治疗必要的准备工作 （1）受血者输血前相关检验项目：血型、RH血型，ALT、HBV、HCV、HIV 1/2，梅毒的检验报告单。 （2）受血者血样的采集及送检。由医护人员或专门人员将受血者血样（贴好标签或有条形码）试管，连同医院临床输血申请单，于输血前1天（急诊除外）送交输血科（血库）。,3. 严格领取血液 配血合格后，输血科（血库）及时通知用血临床科室派医护人员持取血单和专用保温箱来领取血液；取血和发血的双方必须
15、共同查对受血者，供血者及血液的相关项目内容，准确无误时，双方共同签字后可发出。 取回的血液应尽快输用，室温30分钟以内，输血4小时内完成，不得自行贮血，不得退回。,4. 正确应用输血技术操作 （1）临床科室输血前后查对工作（略）。 （2）对输血不良反应的患者，及时通知输血科，并将血袋送回输血科进行相关检测，填写输血不良反应回报单，输血科认真核对处理，并向用血科室提供输血不良反应反馈单。,三、确保输血安全与输血全过程监控 （一）合法用血,1. 医疗机构临床用血，由县级以上卫生行政部门指定的血站供给；成分血品种由批准的血站负责制备和供给，禁止私自采供血。科研用血由市级卫生行政部门负责审批。 2.
16、医疗机构（含医院输血科）不得使用原料血浆，除批准的科研外，不得使用脐带血。,（二）严格临床输血审批制度 1. 临床输血一次用血，备血量超过1600ml时，需由用血科室主任审核并经输血科医师会诊后，报医务处（科）审批备案（急诊抢救用血除外）。 2. 临床使用全血时，规定必须报医院临床输血管理委员会或由医院授权主管部门审批，并与血站预约。,对于大量输血，国外经验为 每输入4U压积红细胞，输入2U新鲜冰冻血浆(FFP) 每输入8U压积红细胞，输入一个单采血小板 输入第16U压积红细胞时，应经验性输入10U冷沉淀 当血中钙离子浓度低于1.0mmol/L时应注意补钙，优先选择氯化钙，因为其有效钙离子浓度是葡萄糖酸钙的3倍,（三）执行合理，科学输血的原则 1. 医疗机构（输血科、血库）确实保护血液资源，合理、科学应用，避免浪费，杜绝不必要的人情血，安慰血、保险血等，控制可输可不输的不输，可少输的不多输，可输成分血的不输全血的病例，择期手术提倡开展自体血输注。,2. 医疗机构临床输血
