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1、外科护理学 休克病人的护理,中国航天科工集团公司培训中心 于 杨,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,课堂目标,熟悉休克的病因和分类、病理生理、临床表现和治疗原则。,1,掌握休克病人的护理评估、护理诊断和护理措施。,2,熟悉休克的预防方法。,说明休克的病情观察要点、监测方法及其意义,5,护理工作中表现出高度的同情心和责任心。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。,休克的概念,中国航天科工集团公
2、司培训中心,外科护理学 0909,休克分类,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,病因分类,1.低血容量性休克（Hypovolemia Shock） 创伤性休克（Traumatic Shock） 2.感染性休克（Septic Shock） 3.心源性休克（Cardiogenic Shock） 4.神经源性休克（Neurogenic Shock） 5.过敏性休克（Anaphylactic Shock）,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,外科最常见休克类型,大量失血失液（如肝脾破裂、大面积烧伤等）,综合作用（如骨折、挤压伤等）,致病菌释放内毒素、外毒素（如急性重症胆
3、管炎、急性胰腺炎）,（1）低血容量性休克 （2）创伤性休克 （3）感染性休克,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,始动因素分类,低血容量性（Hypovo1emic） 心源性（Cardiogenic） 阻塞性（0bstructive） 肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism） 压迫性（Compressive） 主动脉瘤（Aortic Anerysm） 特点：血流低动力学综合症 4.分布性（Distributive）休克 例子：感染性休克，脊髓性休克 机理：外周血管扩张血管床容量回心血量 特点：血流高动力学综合症,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,血流动
4、力学分类,较多见,而且特征性的是感染性休克。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,微循环障碍,病理生理变化,缺血,淤血,凝血,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,微循环痉挛期表现,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,微循环扩张期表现,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,病理生理变化代谢变化,葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；钠-钾泵功能失常，细胞外液减少，细胞肿胀、变性和坏死。 胰高血糖素生成增多，高血糖； 抗利尿激素和醛固酮分泌增多； 代谢性酸中毒、氮质血症； 细胞的损伤（细胞膜、线粒体、溶酶体的变化），细胞器破坏释放细胞自
5、溶和组织损伤的水解酶分解组织蛋白产生多种活性肽，加重休克。 细胞凋亡。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,病理生理变化各系统器官继发性损害,多系统器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,肺,肺充血水肿、出血、肺不张，肺泡内透明膜形成及肺毛细血管内微血栓形成，称为休克肺，属于成人呼吸窘迫综合征（ acute respiratory distress syndrome， ARDS)）之一。 以上病理变化可引起肺的通气障碍，弥散障碍，肺泡通气/血流比例失调，进行性低氧血症和呼吸困难，从
6、而导致急性呼吸衰竭，甚至死亡。约1/3休克病人死于休克肺。 发生机制与休克动因通过补体白细胞氧自由基损伤呼吸膜有关。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,肾,各种类型休克均有尿量减少，肾皮质缺血，肾小管坏死，常伴发急性肾功能衰竭 (acute renal failure，ARF) ，称为休克肾。 临床表现为少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,心,休克时血压降低及心率加快使心室舒张期缩短，导致冠状动脉灌流量减少和心肌供血不足；交感-肾上腺系统兴奋，引起心率加快和心肌收缩加强，导致心肌耗氧量增加，加重了心肌缺氧
7、；酸中毒、高钾血症、细菌毒素、心肌抑制因子、心肌内DIC形成等，均可使心肌受损、收缩性减弱，出现心力衰竭。 休克持续时间越久，心力衰竭越严重，预后越差。心力衰竭是休克病人的三大死因之一。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,脑,休克时血压降低，脑灌注压和脑血流下降，出现脑缺氧，丧失对脑血流的调节作用，因此，可出现脑水肿和颅内压增高等病理改变。病人可表现出各种程度的意识障碍。 肝 休克时肝缺血、淤血常伴有肝功能障碍，微血栓形成，肝小叶中心区坏死，网状内皮细胞受损，解毒能力减弱，产生内毒素血症，同时乳酸不能转化为葡萄糖或糖原，加重了代谢紊乱和酸中毒，这些改变都促使休克恶化。严重病人
8、可有黄疸、酶谱升高、肝昏迷等表现。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,胃肠道,休克时胃肠因缺血、淤血、缺氧和DIC形成，肠壁水肿，消化腺分泌抑制，胃肠运动减弱，粘膜糜烂，形成应激性溃疡（stress ulcer），肠道细菌大量繁殖，肠粘膜屏障功能严重削弱，大量内毒素甚至细菌可以入血，从而使休克加重。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克的临床分期与病理变化的对应关系及表现,临床分期,病理变化,尿 量,皮肤粘膜,脉 搏,血 压,休克前期,休克期,休克晚期,微循环痉挛期,微循环扩张期,微循环衰竭期,苍白、湿冷,花斑、冰冷,瘀点、瘀斑,速，100次/分以下,细速
9、， 120次/分,摸不清,变化不大 脉压缩小,血压下降 脉压更小,测不到,30ml/h,更少或无尿,无尿,神志变化,清楚， 烦躁不安,尚清楚， 表情淡漠,意识模糊， 昏迷,20%( 800ml),2040% (8001600ml),40%( 1600ml),代酸,DIC MSOF,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,感染性休克的临床表现,低动力型表现为冷休克，病人体温降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、皮肤湿冷且发绀呈花斑样、脉搏细速、血压降低、脉压缩小、尿量骤减。 高动力型表现为暖休克，病人神志清楚、面色潮红、手足温暖、血压下降、脉搏慢而有力。但到晚期也可转变为冷休克，
10、甚至心力衰竭、外周血管瘫痪而成低排低阻型休克。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,实验室检查： 周围血检查：红细胞计数、血红蛋白值、红细胞比积等 动脉血气分析：PaCO2、PaO2 血浆电解质：K、Na、Cl 肾功监测:血尿素氮、尿比重、尿常规 DIC监测：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量、3P试验等,辅助检查,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,影响学检查 1.X线检查：摄片或透视，对判断是否因骨折、气胸、血胸、空腔脏器破裂等而引起休克有意义。 2.CT检查：对判断是否为实质性脏器破裂引起的休克，或有无颅脑损伤有价值。 3.超声波检查：对判断是否为感
11、染、实质性器官损伤等导致的休克有帮助。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,中心静脉压测定,中心静脉压（CVP）：右心房及胸腔内上、下腔静脉的压力。 正常值：512cmH2O,血流动力学检查,测压计,三通,输液通路,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。 只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 以平卧位测压为宜，病
12、人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,CVP测量注意事项,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,肺毛细血管楔压（PCWP）测定： 反映肺循环、左心房和左心室的压力。 正常值：0.82.0kPa,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克的治疗原则,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克治疗紧急救治,（1）处理
13、原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎止血带法，必要时使用抗休克裤（military antishock trousers,MAST）止血。 （2）保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。 （3）安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量。 （4）其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,抗休克裤的应用,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,错误方法,
14、正确方法,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施，也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。 原则是及时、快速、足量。 在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，估计和调整补液量。 常用液体为晶体液和胶体液。一般先输注扩容作用迅速的晶体液（如等渗盐水、平衡盐溶液），再给予扩容作用持久的胶体液（如低分子右旋糖酐、代血浆、血浆、白蛋白），必要时输注全血 或红细胞等。 近年发现3%7.5%氯化钠溶液有良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用，可用于休克的复苏治疗。,休克治疗扩容,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,根本性治疗：应在有效循环
15、血量恢复后，及时实施针对病因的手术治疗，必要时可边抗休克。 纠正酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善组织灌流，适时和适量的给予碱性药物 。 宁酸勿碱,休克治疗病因治疗,休克治疗纠酸,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克治疗调节血管张力,应用血管活性药物能辅助扩容治疗。理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌流。 血管活性药物主要包括血管收缩剂（如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺等）、扩张剂（如酚妥拉、酚苄明、阿托品等）及强心药物（如毛花甙丙、多巴胺、多巴酚丁胺等）。 血管活性药物的选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管
16、收缩剂与扩张剂联合应用。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,以扩血管药为主，在充分补充血容量的基础上应用！,由于过敏、麻醉等血管床扩大所致的休克，可早期应用缩血管药！,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克发展到的DIC阶段（初期），需用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每小时一次。 DIC晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基乙酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和低分子右旋糖酐等。,休克治疗改善微循环,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克治疗控制感染,控制感染的基本原则是处理原发感染灶和应用抗菌药物。 原发感染灶的存在是引起感染性休克的主要原因，只有尽早处理，才能彻底纠正休克和巩固疗效。 对病原菌尚未确定者，可根据外科感染的一般规律，
