《胆道疾病教学课件赵海平》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆道疾病教学课件赵海平（115页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,第一节 解剖生理概要 胆道系统应用解剖 1、肝内胆管 毛细胆管-小叶间胆管-肝叶、肝段胆管-左右肝管。 2、Glisson鞘 肝内胆管、肝内动脉、门静脉及其的分支和走行大体一致结缔组织鞘。 3、肝外胆道 1）左右肝管和肝总管 2）胆总管,胆 道 疾 病,胆 道 疾 病,胆道解剖 3）胆囊 4）胆囊管 胆囊三角,肝内胆道系统,肝门区胆管与门静脉的关系,肝门部解剖关系,右肝管变异,胆囊管变异,胆道比邻关系,肝外胆道解剖,肠系膜上血管解剖比邻关系,胆总管壶腹部解剖,胆道系统生理功能,1、胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的分泌成分和功能 肝细胞、胆管分泌胆汁约8001200ml/日。胆汁主要由肝细
2、胞分泌，约占胆汁分泌量的34。胆汁中97是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱(卵磷脂)、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。,胆汁主要生理功能 乳化脂肪，胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和胃酸等。,胆汁主要生理功能,(2)胆汁分泌的调节： 胆汁分泌受神经内分泌调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌；生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分
3、泌。最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素(CCK)，二者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。,胆汁主要生理功能,(3)胆汁的代谢： 胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸(盐)、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱的代谢及其含量的变化。胆固醇不溶于水而溶于胆汁。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95的胆盐能被肠道吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。当胆盐的肝肠循环被破坏，胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。 胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结
4、合，或当胆道感染时，大肠杆菌将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。,胆汁主要生理功能,2胆囊、胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠，但胆管还可分泌胆汁。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作用。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。Oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊管的压力，从而迫使胆汁流人胆囊。进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排人十二指肠。 当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆汁反流。因为毛细胆管直接与肝窦相通。因此，
5、在行T管造影或胆道冲洗时，注入压力不宜过高。,胆汁主要生理功能,3胆囊的生理功能 胆囊通过吸收、分泌和运动而发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。 (1)浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为4060ml，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90的水分被胆囊粘膜吸收，可使胆汁浓缩510倍而储存于胆囊内。胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高510倍。,胆汁主要生理功能,(2)排出胆汁 胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。妊娠期胆囊对CCK的敏感性降低，
6、故常有胆汁淤滞、胆囊增大。被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。胆囊切除后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩。,第二节 特 殊 检 查 1超声检查 属无创性检查。B型超声检查图像清晰，分辨率高，是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，用作诊断胆道疾病的首选方法。 (1)诊断胆道结石：B超检查胆囊结石表现为强回声光团伴声影，并随体位改变而在胆囊内移动，诊断准确率达95以上。肝外胆管结石表现胆管腔内的强光团伴声影，较恒定，探头加压不变形，光团与管壁间分界明显，胆管
7、可有扩大和增厚，诊断准确率为80左右。胆总管下端因常受胃肠道气体干扰，其检查准确率降低。肝内胆管结石表现为沿门静脉旁的胆管分支内有强光团伴声影，形状及大小各异，结石远端的胆小管可扩大呈囊状、树枝状，或与门静脉构成平行管状。但需与肝内钙化灶相鉴别，后者无远端胆管扩张。,特 殊 检 查,(2)鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽原因进行定位和定性诊断。肝内胆管正常时B超不能显示，如肝内胆管扩张例外。胆总管及以上胆管扩张，提示胆总管下端或壶腹部梗阻。根据梗阻部位病变的回声影像可判别梗阻原因，结石呈强光团伴声影；肿瘤呈不均匀增强回声或低回声，不伴声影。 (3)诊断其他胆道疾病：B超
8、还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在B超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。 (4)手术中B超检查：利用特制探头放置在肝和胆管表面进行直接检查，因其不受其他脏器组织和胃肠气体的干扰，可提高肝胆疾病的诊断率；可及时发现残留结石，指导手术取石，减少手术后结石残留率。,特 殊 检 查,2放射学检查 (1)腹部平片：腹部平片显示的结石即使位于胆管也表示其来自胆囊。如有胆道内积气表示有胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常。瓷化胆囊可显示整个或大部分胆囊钙化。产气菌感染所致化脓性胆囊炎，胆囊壁内可出现气泡。 (2)口服法胆囊造影：口服碘番酸吸收后随胆汁排至胆囊，经胆囊浓缩
9、后可显示胆囊影像。现已逐渐为超声检查替代。口服双剂量胆囊造影可提高胆囊疾病诊断的准确性。 、 (3)静脉法胆道造影：可观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行性胰胆管造影所取代。,特 殊 检 查,(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：本法为有创性检查。可清楚地显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。是当前胆道外科的一项重要诊断技术。也可通过造影管行胆管引流(PTCD)用作治疗。 (5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，对可疑病变可直接取材
10、作活检；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎。ERCP亦可用于治疗，如行鼻胆管引流治疗胆道感染；行Oddi括约肌切开治疗Oddi括约肌狭窄，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,特 殊 检 查,(6) CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)：能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。 (7) 术中及
11、术后胆管造影：胆道手术时可经胆囊管插管，胆总管穿刺或置管行胆道造影，可了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定是否需行胆总管探查及手术方式。凡行胆总管T管引流或其他胆管置管引流者，拔管前应常规经T管或置管行胆道造影。,特 殊 检 查,4胆道镜检查 (1)术中胆道镜检查：可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜检查。适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。 (2)术后胆道镜检查：可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆
12、肠吻合狭窄者可置人气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。,第三节 胆道先天性畸形 先天性胆道闭锁 先天性胆道闭锁(congenitalbiliary atresia)是先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿期长时间梗阻性黄疸的常见原因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见。发病率女性高于男性。 病因 ：先天性发育畸形学说：本病与染色体异常有关。病毒感染学说：可能是获得性疾病。 病理 胆道先天性发育畸形大多为胆道闭锁，仅极少数呈狭窄改变。胆管闭锁所致梗阻性黄疸，可致肝细胞
13、损害，肝因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。,先天性胆道闭锁,1手术方式选择 尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。 肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用肝门空肠吻合术。 肝移植：胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。 围手术期处理 术前重点是改善营养状态和肝功能，控 制感染和纠正出血倾向。术后应密切观察生命体征，防治水 、电解质代谢及酸碱平衡紊乱，加强支持治疗及营养治疗。 使用广谱抗生素防治感染；及时发现和治疗各种并发症。,二、先天性胆管扩张症 先天性胆管扩
14、张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿(congenital choledoehus cyst)。幼儿期即可出现症状发病。 病因 未完全明了。胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素，其可能原因有先天性胰胆管合流异常；先天性胆道发育不良遗传因素。,先天性胆管扩张症,病理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型。 I型：囊性扩张。临床上最常见。可累及肝总管，全部或部分胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩张，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。 型：憩室样扩张。为胆总管壁侧方局限性扩张呈憩室样膨出，临床少见。
15、 型：胆总管末端十二指肠开口附近的局限性囊性扩张，常可致胆管梗阻。 型：肝内外胆管扩张。 V型：肝内胆管扩张(Caroli病)。肝内胆管多发性囊性扩张，肝外胆管无扩张。 扩张的囊壁常因炎症、胆汁潴留，以致发生溃疡，甚至癌变。,先天性胆管扩张症,临床表现 典型表现为“腹痛、腹部包块和黄疸”三联症，症状多呈间歇性发作，腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；病人右上腹部可扪及表面光滑的囊性肿块。合并感染时，可出现黄疸持续加深，疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发热等表现。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。 诊断 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊
16、断不难。“三联征”俱全者仅占20一30，多数患者仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。绝大多数囊肿可被B超检查或PTC、ERCP、胆管造影等检查对确诊有帮助。,先天性胆管扩张症,治疗 本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化，癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段。对于并发严重感染或穿孔等病情危笃者，先采用囊肿造瘘外引流术，症状控制，黄疸消退，一般情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。对合并局限性肝内胆管扩张者，可同时行病变段肝切除术。如肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化，可考虑行肝移植手术。,第四节 胆 石 病 概述 胆石病(
