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1、双相情感障碍及其非典型症状识别 、 诊疗共识 （2013 版） 一、前言 o 双相情感障碍是一种常见的精神疾病，指既 符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作， 又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂和抑郁 常反复循环或交替出现，但也可以混合方式 存在。每次发作症状往往持续一段时间（躁 狂发作持续 1 周以上，抑郁发作持续 2 周 以上），并对患者的日常生活及社会功能等 产生不良影响。 一、前言 o 流行病学调查显示典型的双相情感障碍患病率在 1%左右，属于重要的精神专科疾病之一。临床上 发现部分患者只具备双相情感障碍的部分症状、且 达不到目前各诊断体系中双相情感障碍的诊断标准 ，而另一些患者甚至并不具
2、备双相情感障碍的典型 症状，在历经各种药物治疗后疗效不佳，但按照双 相情感障碍治疗后病情很快得到控制。由此引发的 思考是：是否在典型的双相情感障碍之外尚存在着 被精神病学界所忽视的具有非典型症状的双相情感 障碍患者？而对这部分患者的诊断与治疗、发病机 制的研究至今不明朗。保守估计具非典型症状的双 相情感障碍患者约为 5-10%，因此要真正认识、 治疗双相情感障碍，必须关注其非典型症状。 一、前言 o 此外，虽然国内外均有对典型双相情感障碍 的诊断标准，但目前的诊断标准均是基于临 床症状及临床综合征的描述，也就是说等到 抑郁及躁狂综合征全部表现出来，才能确定 诊断，这不利于早期识别和及时治疗，也
3、不 利于对双相情感障碍的深入认识。能否在症 状未完全展现的早期就能够做出诊断并给予 及时治疗；能否有某些生物学指标作为诊断 的提示是目前精神病学临床研究应该考虑问 题。 一、前言 o 对于双相情感障碍的治疗中是否使用抗抑郁 剂、是采用多种药物的联合治疗为佳还是单 一用药，或在哪些不同情况下应采用哪些相 应的治疗方案，这也是精神病学临床工作中 应关注的问题。 一、前言 o基于上述考虑，西部精神医学协会及成都市医学会精神病学分 会共同组织相关单位的精神卫生临床专业人员为解决双相情感 障碍的相关临床问题从 2013 年开始在统一设计、采用统一的 检测手段以及统一分析资料的情况下对近 1 年来在临床工
4、作中 所诊治的案例进行观察、分析、总结，从而希望达成在双相情 感障碍的优化治疗方案、对双相情感障碍非典型症状的识别以 及提示双相情感障碍生物学标记等方面的共识。在 1 年的工作 中，通过对近 600例典型及非典型案例的诊治结果分析，得出 了目前的初步“共识”，希望在 2014 年的工作中对双相情感障 碍的识别及治疗有所帮助，并且希望国内更多的精神卫生机构 能够参与其中，提供更多的临床信息以达成 2014 年乃至今后 数年的新共识。为从新的角度探索双相情感障碍及其非典型症 状的诊断、治疗、发病机制等尽绵薄之力。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 1、睡眠障碍： o 患者睡眠绝对时
5、间明显减少，而白天精力仍好，脑 力、体力活动基本不受影响，且可以保持较长时间 ，这种情况应视为非典型的躁狂症状之一。理由： 对该症状的解读应为“睡眠需要量减少”，而睡眠需 要量减少是躁狂综合征的睡眠障碍特征之一，而当 睡眠时间明显减少后所出现疲劳、萎靡不振以及对 睡眠现状的焦虑等效应，应将这种情况理解为睡眠 需要量增加，精神病学临床将这种情况才解读为“ 失眠”。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 对于以“失眠”为主诉就诊的临床患者来说，常见三 种情况，一是“境遇性失眠”，二是焦虑状态所表现 的症状，三就是这里所阐述的以双相情感障碍为病 理心理背景的“失眠”，即睡眠需要量减少。因
6、此， 虽然缺少典型的双相情感障碍临床综合征，对此种 情况按双相情感障碍处理是合理的。以上述情况就 诊的患者有的此后可以发展为典型的双相情感障碍 ，特别是表现出典型的躁狂或/和抑郁综合征，而 有的患者则是以睡眠障碍为长期就诊的主述。对于 后种情况被作为双相情感障碍来识别及治疗更具有 现实意义。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 2、强迫症状： o 相关研究及临床观察表明，强迫症状可见于三种情 况，一是焦虑障碍的特殊表现（DSM-IV），其治 疗应以抗焦虑作为基本思路；二是见于具有重性精 神障碍性质的强迫综合征，特别是在强迫症状多样 ，强迫症状内容脱离现实，抗焦虑治疗效果差，患 者
7、对强迫症状的现实检验能力较差等情况下，抗精 神病药物的合并使用或单独使用便成为治疗的重要 建议；第三种情况是患者所出现的强迫症状或强迫 综合征很可能为双相情感障碍抑郁相的重要表现或 主要表现。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 在临床工作中发现，有的有的患者以强迫症状为主 要表现就诊，可伴随明显的广泛性焦虑症状，抑郁 症状不突出或被掩盖，而在治疗过程中转为躁狂相 。另一种情况是有的患者虽然在近期仅表现强迫综 合征，但其实质是双相情感障碍，当抗焦虑或合并 使用抗精神病药物治疗强迫症状治疗效果不佳的情 况下，双相情感障碍的诊断及治疗方式应该考虑。 作为抑郁相代表的强迫综合征的可能的
8、特征是： 一般伴随明显的广泛性焦虑症状；患者表现出明 显的激越症状；较为突出的自杀观念或自杀企图 。这些特征有待在临床实践中得到进一步求证。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 3、伴精神病性症状的抑郁综合征： o 临床观察表明在没有出现躁狂综合征的情况 下，患者以抑郁综合征为主诉就诊，根据现 行的描述性诊断标准，临床没有诊断双相情 感障碍的依据，而只能诊断为“抑郁障碍”。 但如果患者伴随明显的精神病性症状，如幻 觉、妄想等，这种情况应怀疑为双相情感障 碍的抑郁相，此时按双相情感障碍治疗比单 纯抗抑郁治疗更为有利。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 4、迟钝症状：
9、 o 临床观察表明患者以抑郁综合征作为首发症 状，迟钝症状作为抑郁综合征的主要表现， 这种抑郁综合征应视为双相情感障碍的抑郁 相，采用双相情感障碍的治疗方案对这类患 者更为有利。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 5、焦虑症状： o 焦虑可表现为躯体层面得焦虑、精神层面的焦虑及 认知层面的焦虑。临床观察表明双相情感障碍的部 分患者在发病初期可主要表现为精神焦虑和躯体焦 虑的症状，而后出现典型的躁狂发作，此外，和强 迫综合征一样，部分患者也可在很长一段时间内仅 表现为焦虑症状而不出现抑郁或躁狂综合征的典型 症状，因此在临床诊治过程中如果对这类患者单纯 抗焦虑治疗无效、甚至病情加重
10、时。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 双相情感障碍的诊断及治疗方案应予以考虑 ，而广泛性焦虑症状此处应被视为双相情感 障碍的抑郁相或混合相。这类患者焦虑症状 的可能的特点是：激越症状突出；HPT 轴异常可作为重要参考；单纯抗焦虑治疗 效果不好或完全无效。这些“特征”有待在临 床实践中进一步证实。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 6、单纯幻觉症状： o 临床观察表明部分患者以单纯幻觉为主诉就 诊，其特点为幻觉单一，以听幻觉常见，内 容较为生动，对患者本人构成干扰，自知力 较完好，社会功能大部分保持。单纯规范使 用非典型抗精神病药物疗效差或无效，此时 双相情感障
11、碍治疗方案应予以考虑，而这种 情况应被视为双相情感障碍的抑郁相。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 7、多动-注意障碍： o 多动-注意障碍多见于未成年人，由于未成年人的 认知、情感等心理特征发育不成熟，因此，双相情 感障碍的抑郁、躁狂相表现均可不典型。以在此所 描述的多动-注意障碍为例，所谓注意障碍在此是 试图描述由于大脑皮层发育障碍所产生的注意力障 碍症状，其表现为注意力不集中，学习困难，由于 注意力不能够集中于某个具体的目标，所以患者会 出现动作增多，甚至出现攻击、破坏行为。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 但如果将这种单位时间内注意力不能集中到某个目
12、标的情况解读为“单位时间内关注点过多”、“随境转 移”、“易激惹”，将多动-注意障碍视为非典型的双 相情感障碍是有依据的，特别是临床上对多动-注 意障碍的治疗效果并不理想的情况下，考虑将该类 患者的一部分按双相情感障碍治疗有重要的现实意 义。2011 年在夏威夷举行的美国精神病学年会（ APA）上，美国学者曾报道了有关多动-注意障碍 的研究，并根据其研究结果，否定了多动-注意障 碍属双相情感障碍。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 即使是该结果完全可靠，也不能否认多动- 注意障碍的部分患者属双相情感障碍的探索 ，因为所有慢性非感染性疾病的病因及发病 机制均为多元化，同时国内已经
13、对部分患者 采用双相情感障碍的治疗方案取得良好效果 。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 8、品行障碍： o 品行障碍多发生在青春期，和多动-注意障碍的情 况相似的是，由于未成年人的心理发育不成熟，可 在认知、情感、行为等方面均表现出不典型的症状 。因此，如果发现患者表现出随境转移、激惹等特 征，应视为双相情感障碍的非典型症状，并以此设 定治疗方案。由于品行障碍没有特殊治疗方法，甄 别双相情感障碍的非典型症状并对症治疗更有重要 意义。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 9、易激惹症状： o 有的患者以单纯的激惹症状前来就诊或寻求 心理辅导。心理现象的观察显示当陌
14、生人接 近一条狗的时候，这条狗往往出现狂吠及跃 跃欲试的攻击，当人也怕狗而狗也怕人的情 况下就形成人-狗的相持，而当人由于害怕 而退却时狗可能真正咬人，因为刚才人的出 现“伤害”了它，而人的逃跑证明不如它，狗 由恐惧转为愤怒，于是真的咬人。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 在人类行为中，这种“攻击”随处可见。我们 将这种攻击暂时称为“狗式攻击”，狗的攻击 源于焦虑、恐惧，在精神病理学上应称之为 “激越”；当老虎或狮子猎食的时候，情况则 与上述不同，老虎或狮子猎食行为与狗的攻 击行为不同点首先在于攻击具有目的性，即 掌控、获得而非逃避，再有攻击中没有恐惧 而是自信，因此为达到目
15、标可以冷静等待， 可以坚持，而在遇到挫折后会更加兴奋或愤 怒，这种情况在精神病学上就是“激惹”。 二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别 o 在精神病学临床工作中应注意对“激越”和“激 惹”的鉴别。而激惹应被视为躁狂综合征的 基本症状之一，反映了处于躁狂状态患者的 认知特征，临床观察表明采用完整的对于双 相情感障碍的治疗方案处理单纯激惹症状优 于其它形式的处理。 三、双相情感障碍的生物学指标共识 o 将生物学指标逐步用于临床疾病的诊断及治疗是一 个大趋势，而要逐步完成这个过程需要临床工作者 应用现有的研究结果来积累临床经验及验证研究结 果，随之才有真正临床诊断及治疗“共识”和“指南” 的
16、形成。上个世纪关于抑郁障碍电生理的研究显示 ，病理性抑郁障碍的多导睡眠图特征为，快眼动（ REM）睡眠潜伏期缩短、REM 睡眠活动度、REM 睡眠强度、REM 密度的增高及“破碎的 REM 睡 眠”。这些指标对上述非典型症状的进一步确定有 重要帮助，同时每个临床工作者也可以根据自己的 临床实践来修正或丰富研究结果。 三、双相情感障碍的生物学指标共识 o 2006-2008 年，在孙学礼等牵头开展的国 家科技部支撑项目“难治性抑郁症的生物学 特征及优化治疗方案”研究中发现，神经内 分泌异常与抑郁障碍的临床亚型有重要关系 。HPA 轴的抑郁表现为 HPA 轴的活性增 高，检测发现 ACTH、血浆皮质醇的增高， 而临床症状以抑郁伴随明显的激越为特征； HPG 轴的抑郁表现为 HPG 轴的功能低下 ，特别是雌激素水平的明显低下， 三、双相情感障碍的生物学指标共识 o 临床表现则以抑郁伴明显的躯体症状为特征 ，多见于产褥期、围绝经期的女性；HPT 轴的抑郁以整个 HPT 轴的功能低下或低 T3、T4 为特征，与之相关联的临床特征为 抑郁伴迟钝症状、抑郁伴明显的睡眠障碍、 抑郁明显的
