房颤射频消融后肺静脉狭窄

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1、房颤射频消融术后严重肺静脉狭窄房颤射频消融术后严重肺静脉狭窄的现状和诊治的现状和诊治 上海交通大学附属胸科医院心内科上海交通大学附属胸科医院心内科 李艳杰，李艳杰，潘欣潘欣 概述：概述：房颤射频消融术后肺静脉狭窄（Pulmonary Vein Stenosis，PVS）是消融术并发症 之一。 早期肺静脉电隔离术是在肺静脉口内环形消融， 如果消融位点过深或者射频能量不当 极易形成肺静脉狭窄。 近年来环肺静脉电隔离术通常在围绕肺静脉开口外约 2-4mm 即前庭部 位进行，更注重降低消融温度和能量，并采用温控射频导管和冷冻消融导管，以及术中采用 心腔内超声和三维成像系统，使得肺静脉狭窄发生率不断降低

2、。国外一组多中心报道，射频 消融后肺静脉狭窄率约 2%，但这些数据均在非常有经验的房颤治疗中心获得，加之随访中 检查不够全面，对于消融术后无症状、轻微症状或远期症状者往往漏检，因此有学者认为， 射频消融术后肺静脉狭窄率约在 3-8% 9，而严重肺静脉狭窄（狭窄程度大于 75%以上）的发 生率约在 0.32%-3.4% 10。我国由于人口基数大，随着近年房颤消融术的广泛开展，发生肺 静脉狭窄病例数呈直线上升。根据术者经验，国内 PVS 误诊和/或漏诊率更高、从出现症状 到接受治疗的过程更长、诊断为 PVS 的患者血管狭窄程度更重、累及血管多，体现了该并发 症仍处早期认识不足的特征。 肺静脉狭窄肺

3、静脉狭窄的发病机理的发病机理、病理特点病理特点和病理生理：和病理生理： 一般而言， 房颤射频消融术所致肺静脉狭窄多为不恰当消融部位、 消融方式和射频能量 （多与温度成正相关） 所导致血管内膜发生病理生理结构改变， 镜下观呈消融部位血管和邻 近血管进行性不可逆炎症反应和胶原纤维沉着 4, 10，继发内膜纤维化和肌性增生伴血管收缩 （图图 1a1a） ，严重者可致肺静脉主干局部重度狭窄或完全闭塞，继而出现远端肺小静脉内膜显 著增殖甚至管腔闭塞（图图 1b1b） ；后期相应节段肺动脉出现供血障碍，部分患者肺小动脉管壁 中层肥厚， 内膜偏心性增生， 伴血栓形成， 有类似肺动脉高压样肺小动脉组织改变 （

4、图图 1c1c） 。 图图 1 (a)肺静脉主干完全闭塞，管腔内见纤维肌性增生肺静脉主干完全闭塞，管腔内见纤维肌性增生；(b)肺小静脉内膜显著增殖，静脉腔闭塞肺小静脉内膜显著增殖，静脉腔闭塞；(c)肺小肺小 动脉管壁中层肥厚，内膜呈偏心性增生，动脉管壁中层肥厚，内膜呈偏心性增生，伴血栓形成伴血栓形成。 房颤射频消融术后并发肺静脉狭窄除了与术者消融经验和方式有关外， 还与患者自身血 管变异，如肺静脉开口直径小于 10mm、存在中间静脉以及肺静脉过早分叉等相关。我们发 现相较于其它肺静脉，左下肺静脉更易累及。究其原因: 1)左下肺静脉相对其他肺静脉开口 直径较小 11；2) 左下肺静脉向左、后、下

5、方向延伸，位置偏后，相对垂直于左房，有甚者 左下肺静脉开口于左房后壁， 导管操作难度明显增加； 3)正位透视下左下肺静脉位于心影内， 造成消融时不易在 X 线透视下定位左下肺静脉。 这些均影响消融术操作， 导致左下肺静脉更 易发生术后狭窄，（图图 2 2）。 图图 2 左肺静脉开口示意图。左肺静脉开口示意图。 近年来， 外科胸腔镜下射频消融联合左心耳切除术以及内外科杂交消融房颤术逐步兴起， 类似并发症则较多发生于右下肺静脉 （与多左侧开胸， 术者不易控制右下肺静脉消融部位所 致）。另一方面，外科射频电流在心外膜做透壁消融，造成心肌组织凝固、坏死，一旦靶部 位不准确，可引起长段或整支肺静脉损伤，

6、导致血管类似挛缩样改变。 4 支肺静脉作为肺循环中重要一环，因严重狭窄导致回流障碍，可造成局部肺叶呈节段 性肺淤血/肺水肿，出现病变侧胸腔积液（左侧多见），随着病程进展，血管狭窄远端叶内 或叶外肺小静脉侧枝及体静脉侧枝可异常开放或增生，局部形成新生血管丛，易破裂出血； 同时，病变侧血管长期严重狭窄或闭塞，可继发远端肺静脉呈弥漫性萎缩，致相应肺动脉供 血减少（图图 3 3），甚至肺梗死，继发肺部感染。肺动脉灌注不足还可引起活动后低氧，支气 管肺泡萎缩，肺功能下降；多支严重肺静脉狭窄可影响回心血量，使左房充盈灌注减少，左 室顺应性降低。一般而言，肺静脉狭窄早期导致的肺高压（肺静脉和肺小动脉锲压增高

7、）多 为可逆， 晚期因病变侧远端肺小动脉或肺毛细血管继发性病理改变， 可出现不可逆性肺动脉 高压，如累及右心功能，可出现右心衰竭。 图图 3 3 （a a）左侧肺静脉严重狭窄，主肺动脉造影显示左侧左侧肺静脉严重狭窄，主肺动脉造影显示左侧肺动脉供血减少。肺动脉供血减少。(b)(b)左肺通气相和灌注相放射性左肺通气相和灌注相放射性 摄取普遍降低，以灌注相明显，尤以左肺下叶基地段呈多发放射性稀疏或者缺损，伴团样渗出摄取普遍降低，以灌注相明显，尤以左肺下叶基地段呈多发放射性稀疏或者缺损，伴团样渗出。 肺静脉狭窄的诊断肺静脉狭窄的诊断 房颤消融术后严重肺静脉狭窄患者多表现术后3至6月活动或劳累后呼吸困难

8、 （69-83%） 、 静息时呼吸困难 （30-67%） 、 反复咳嗽 （39-45%） 、 乏力或运动耐量下降(45%） 、 咯血 （13-27%） 、 胸膜痛（23-26%） 10,13。上述症状严重程度与病程进展、病变血管支数及狭窄严重程度成正 相关，但部分患者存在个体差异，临床症状与血管病变并无明显相关性，甚至在一些重度肺 静脉狭窄、甚至肺静脉闭塞患者，因侧枝形成而症状不典型。 美国梅奥诊所的 Fender 和 Widmer 10教授对 2000 年至 2014 年在该诊所确诊的 124 例房 颤射频消融术后发生严重肺静脉狭窄患者进行了回顾性分析，其中男性占 77%，根据 CT 等 影

9、像学结果， 上述患者中共 219 支肺静脉受累。 进一步分析消融术至症状出现的平均时间为 4 个月（2-11.5 月） ，而症状出现到明确诊断 PVS 平均时间为 3 个月（0.75-5 月） ，初始诊 断误诊率达 35%。由于患者早期表现为呼吸系统症状，而心血管消融医生对该并发症尚缺乏 足够重视， 故国内肺静脉狭窄患者多在呼吸科就诊， 极易误诊为肺炎、 结核、 肺部肿瘤等症。 因不同科室诊断途径不同，患者多蒙受多种非必要性检查，甚至开胸探查。而治疗也相应采 用无依据性试验性抗痨，化疗，肺叶切除，支气管动脉栓塞止血等错误方案。 正确识别和诊断肺静脉狭窄须详细了解病史，如询问有无射频消融史（一次

10、或多次） ， 心内科医生应在患者行房颤射频消融术后予正规随访和筛查， 对怀疑肺静脉狭窄患者行相应 影像学检查，呼吸科医生也应对该血管性疾病有一定认识。检查包括：1）常规胸片；2）经 胸或经食道超声：可发现肺静脉花色频谱血流，肺静脉口流速增快，以及肺动脉收缩压增高 14, 15；3）肺同位素通气-血流灌注显像、肺静脉增强 CT（CTV） 、肺血管核磁造影（MRA） 三者单用或联合应用对于诊断肺静脉狭窄具有重要意义。 肺血流同位素扫描判断肺静脉狭窄 程度有较大参考价值， 但受同侧肺静脉血流代偿、 侧枝形成以及肺动脉血流分布异常等因素 影响，目前仅作为肺静脉狭窄筛查及评估肺部血流灌注和分布，而非确诊

11、依据。肺静脉增强 CT 结合肺静脉三维成像技术较可靠，是确诊断肺静脉狭窄的重要工具 16（图 图 4 4） 。肺血管磁 共振能比较清晰显示和区分狭窄小于 25%和大于 50%的病变， 显示肺静脉走形、 解剖特征 （分 叉） 、开口直径，且图像接近肺静脉造影，对临床疑似轻度狭窄病例可测定肺静脉左房入口 流速，估测压差。但需要患者配合，图像存在伪像，费用和技术要求较高。如患者体内有起 搏器或者其他金属则为检查禁忌 11。4）肺静脉造影（直接或者逐级逐段肺小动脉造影再循 环） 是目前诊断肺静脉病变的金标准， 并能够通过心导管对其血流动力学进行判断和评估 （图图 5 5） 。 早期诊断房颤射频消融术后

12、肺静脉狭窄有重要意义。Skanes 等认为 17，随着肺静脉狭 窄病程的演进， 一方面加重患者肺淤血和心力衰竭， 并导致进展性肺循环高压， 增加死亡率； 另一方面，部分病例在病程后期，管腔狭窄性病变仍不断进展，可出现肺静脉左心房入口部 完全或接近闭塞， 远端肺静脉弥漫性萎缩， 肺-腔静脉广泛侧支开放， 使后续治疗极为困难， 预后恶化。 图图 4 4 CTCT 肺血管三维重建：左上肺静脉近端重度狭窄及左下肺静脉闭塞肺血管三维重建：左上肺静脉近端重度狭窄及左下肺静脉闭塞，箭头所示。箭头所示。 图图 5 5a a 左上肺小动脉造影再循环提示左上肺静脉重度狭窄（次全闭塞）左上肺小动脉造影再循环提示左上

13、肺静脉重度狭窄（次全闭塞） ，b b 直接肺静脉造影直接肺静脉造影证实左上肺静脉证实左上肺静脉 近端重度狭窄近端重度狭窄。 肺静脉狭窄处理肺静脉狭窄处理 一旦确诊为肺静脉狭窄，处理的基本原则如下： （1）药物治疗基本无效，利尿剂仅起到 缓解肺水肿等症状，并不影响病程进展。而对于反复大量咯血患者，原因多为肺静脉回流受 阻，局部新生丛样肺小静脉增生致曲张破裂，止血药如垂体后叶素等效果不佳。 （2）单支肺 静脉累及，程度 50-75%，且无症状者可每 3-6 月影像学定期随访无需干预。有学者认为可 口服抗凝治疗，但长期预后不清。 （3）肺静脉狭窄程度大于 75%，伴症状，或无症状但同侧 肺二支肺静脉

14、均出现狭窄，需要干预。 严重肺静脉狭窄的治疗方法有介入和手术。介入治疗包括球囊扩张和/或支架植入，一 般而言，如有治疗的适应症，建议尽早干预。晚期开通一方面不利于缺血肺灌注恢复，另一 方面病变血管极易发展成慢性肺静脉闭塞， 不利于再血管化， 且术后晚期再狭窄发生率明显 增高。介入治疗成功标准：形态学上覆盖所有狭窄段，残余狭窄20%，狭窄远近段肺静脉 压差2mmHg, 无手术严重并发症。外科手术包括血管修补，肺叶切除和肺叶移植等；相 对而言，手术风险高、创伤大、血管成形术后再狭窄率高、且影响患者肺功能等，故临床开 展不多。外科适应症为有明确相关症状，肺静脉呈慢性闭塞性或多支严重病变 18。需要说

15、明 的是：即使外科肺静脉成形术后有吻合口狭窄仍能通过支架植入行再血管化等补救性治疗。 介入介入术后处理：术后处理： 单纯球囊扩张术仅需术后华法林抗凝 3-6 月， 而支架植入者需术后华法 令低强度抗凝（调整 INR 至 1.52）12 个月，同时联合拜阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小 板治疗至少 3 月。介入术后半年，建议复查肺静脉增强 CT 和同位素通气血流灌注。前者有 助于发现支架内及支架边缘再狭窄。者则可评估术后肺部血流灌注和分布。 关于介入治疗选择应用球囊扩张或支架植入术， 各中心仍存争议。 尽管最终选择取决于 主术医生的个人经验， 但比较肯定的是支架植入后血管发生弹性回缩以及再狭窄比例远

16、低于 单纯球囊扩张， 故支架植入可能更作为房颤消融后 PVS 的首选推荐， 但对管腔闭塞或者管径 较细以及分叉病变则应用单纯球囊扩张或以球囊扩张作为分期治疗中一期治疗手段。 由于国 内支架的选择相对有限，目前我们经验：1）金属裸支架首选。因无肺静脉的专业支架，临 床上以外周血管支架替代。覆膜支架或者药物涂层支架效果尚不确定 19。2）房颤消融后的 肺静脉狭窄，其病变范围较局限，更多见于肺静脉左房侧开口，支架需完整覆盖开口部位病 变，操作时可将支架部分（1/4 至 1/3）突出于左房，如为长段性或弥漫性病变，可植入一 个长支架或者多枚支架覆盖病变，但需避免影响远端重要分支（图图 6 6） 。3）国人肺静脉直径 一般在 10mm 以上，左下肺静脉直径稍细，支架选择应参考狭窄远端正常直径血管以及术前 肺静脉直径， 既往支架选择以直径 6-8mm 居多， 近年来， 随着术者经验增加， 更大内径 （9-10mm） 支架越来越多地应用，大大降低了支架内再狭窄发生率。4）肺静脉狭窄误/漏诊率高，延迟 诊断较多，