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1、下呼吸道感染的病原体诊断 概 述 下呼吸道感染包括急、慢性支气管炎，社区获得性肺炎( CAP)，院内获得性肺炎。 其中肺炎是下呼吸道感染的主要表现。 流行病调查资料，在美国因肺炎每年就诊1000万次，住院 50万例次。肺炎是导致儿童、老人死亡首要原因。 病原菌一旦明确，治疗下呼吸道感染将变得 简单化。 明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素 使用，减少病原体产生耐药性和药物的副作 用，缩短病程，降低费用具有重要意义。 正常菌群 成年人常见上呼吸道，在此寄居着大量 的细菌，每ML唾液中含右大约108 -9个 细菌，厌氧菌约为需氧菌的5 -10倍，最 常见的菌群是甲型链球菌和厌氧链球菌 ，其次是表
2、皮葡萄球菌、奈瑟氏菌（ Neisseria）、乳杆菌（Lactobacillus）、 念珠菌（Candida）等 。 牙齿上的细菌 一般认为，在健康人，喉以下气道通 常是无菌的 患有COPD和支气管扩张的患者，下呼吸 道寄居着肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌等潜在的致病菌。 在气管切开后24小时以内，下呼吸道就 有细菌寄生，菌主要是大肠杆菌和铜绿 假单胞菌。 以上我们称之为定植菌 病原学诊断方法 1 1 痰涂片革兰染色 2 痰培养 3 气管内吸引 4 血培养 5 胸水培养 6 血清学检查和抗原检测 7 经纤维支气管镜的保护性毛刷 8 支气管肺泡灌洗 9 聚合酶链反应（PCR）技术 10
3、经皮针吸肺活检 v痰涂片革兰染色 优点操作简单，费用低，迅速判断结果 意义： 1.在痰培养前涂片作革兰染色，判断标本是否合格。 2.另一个作用是某些情况下帮助快速确定下呼吸 道感染的致病菌。 首先可以确定是以革兰阴性还是阳性为主。对 于CAP，痰涂片镜检见到典型革兰阳性柳叶状 双球菌，如果每个油镜视野中超过10个，就可 以确定肺炎链球菌的诊断，这一方法的敏感性 和特异性分别为62%和85%。痰涂片找抗酸杆 菌是确诊开放性肺结核病的主要手段。呼吸道 分泌物涂片直接免疫荧光法检测嗜肺军团菌肺 炎的敏感性为25%-75%，特异性为99.9%。 v痰涂片革兰染色 痰培养 为提高检测阳性率机、准确率，原
4、 则上 抗生素使用前采集 尽量避免正常菌群的污染 标本量足够 采集后及时送检 v痰培养收集 痰液标本的采集以清晨为好，因此时痰量多，含菌量大病 。人必须先用清水漱口，深咳嗽排出下呼吸道的分泌物， 收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml，真菌和 寄生虫 3-5ml，分枝杆菌5-10 ml。无痰患者，可用高渗盐水 （3%-10%）雾化吸入诱导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集 3次清晨痰标本。 注意:咳痰不能做厌氧培养! 痰标本尽快送检 ，不得超过2小时。延迟 送检或待处理标本应置于4C保存（疑为 肺炎链球菌感染不在此例），保存标本 应在24小时内处理。延迟送检将减少葡 萄球菌、肺炎链球菌以及革兰
5、阴性细菌 的检出率。 v痰培养送检 痰涂片：镜检鳞状上皮细胞10个/低 倍视野就判定为不合格痰，即标本 很可能来自口咽部，而非下呼吸道 。鳞状上皮细胞10个/低倍视野提示 标本来自下呼吸道，纤毛柱状上皮 细胞和肺泡巨噬细胞的出现则提示 来自下呼吸道的可能性大。 v痰培养前涂片筛查 细胞学筛选标本细胞学筛选标本 不合格标本 指唾液或唾液严重污 染的痰标本，含鳞状 上皮细胞多，而白细 胞少 n 合格标本 应是从下呼吸道咳出的 痰，内含颊部鳞状上皮 细胞少，而白细胞较多 v痰培养结果判读 有无阳性检测结果 感染，污染？ 耐药药物 可供选用的治疗药物 在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病 菌或携带菌的
6、问题，而这些标本的采集很难不 污染携带菌。 现代感染的特点是，低免疫人群大大增多 ，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这 些特点给致病菌的判断带来了困难。 有意义： 合格痰标本培养优势菌中度以上生长( +)； 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结 果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌)； 多次培养到相同细菌； 痰涂片和痰培养常同时进行，定量培 养能鉴别污染菌和感染菌，一般定量培 养细菌数107CFU/ml（集落生成单位/ml ）认为是感染菌。 无意义： 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如 草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌 、类白喉杆菌等)； 痰培养为多种病原菌少量(+)生长。
7、 抗生素敏感试验抗生素敏感试验 当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治 疗可获得临床疗效； 药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物 浓缩部位可有疗效； 药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。 抗生素敏感试验抗生素敏感试验 药敏结果 临床疗效： 敏感有效 耐药无效 敏感无效（假敏感） 耐药有效（假耐药） 临床医师正确评价药敏试验结果的同时，必 须参考病人机体状况、临床治疗效果以及药 动学、药物毒副作用和药物价格以及本地区 本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。 气管内吸引 对于行气管插管和气管切开的患者，可采用经人工 气道插入无菌导管采集下呼吸道分泌物，然后作细菌 培养。这种方法由于操作简单，容
8、易采集到下呼吸道 分泌物。缺点有：由于经人工气道插入无菌导管时 是盲插，导管更容易进入右主支气管；在某些体位者 容易进入左支气管；当一侧支气管梗阻时，导管会进 入另一侧无梗阻气道。这样就无法保证标本采集导管 进入感染部位；经人工气道插入无菌导管也无法保 证采集的标本不受污染，因此影响检查的准确性。 v血培养 血培养若发现病原菌，其特异性高。 1、首先应用抗生素取标本。 2、病人的体温不是血培养的标准，过去认 为体温超过38C才抽血培养的观念是缺乏科 学依据的。轻中度CAP无需行血培养。 3、培养阳性率低，但敏感性仅为4-18%，使 用过抗生素阳性率更低 v胸水培养 下呼吸道感染合并有胸腔积液收
9、集 胸水培养，但下呼吸道感染胸腔积液的 发生率不到15%，且检测阳性极低，其 价值有限。胸水原因不明情况下，胸膜 活检意义更大。 v血清学检查 采用血清学检查，主要用于肺炎支原体感染的检测 。我院一般采取冷凝集法检测肺炎支原体抗体，大多在发 病后12周开始出现，以后继续增高，于病程34周达到 高峰，6周后逐渐下降，23个月后消失，但有时维持4 6个月甚至可存在数年 。正常效价一般小于1：40，阳性 的意义需结合临床。间隔1周以上的两次血清效价有4倍以 上增长，对支原体肺炎的诊断有参考意义。 它用于回顾 性和流行病学研究。 v聚合酶链反应（PCR）技术 PCR技术具有敏感、特异的优点。 PCR检
10、测不受抗生素影响，该方法主要 应用于核算病毒检测。 v经纤维支气管镜的保护性毛刷技术 1979年，Wimberley发现顶端带有 聚乙二醇堵塞的双层套管防污染效果最 佳，体外实验防污染率达100%，该技 术称为保护性毛刷技术（PSB）。 保护性标本刷经纤维支气管镜采集 标本，大幅度地减少污染的机会。保护 性套管刷检，包括单套管毛刷、双套管 毛刷、加塞或不加塞等办法，其中双套 管加塞毛刷的效果最好。 PSB敏感性和特异性，目前国际公 认且被广泛使用的采样方法，我国1990 年全国肺部感染会议已将其列为院内支 气管-肺感染的病原学诊断方法。 Heyland等将肺部感染病人分为不 接受纤支镜检查和接
11、受PSB或BAL两组 ，发现前者的抗生素使用量和死亡率均 高于后者。PSB103CFU/ml的分离菌是 病原菌，104CFU/ml认为是致病菌。 BAL灌洗部位：通常在右中叶或舌叶， 生理盐水，一般为37，室温下（25左右 ）生理盐水亦可应用。2550ml，总量 100250ml，不应超过300ml。负压吸引压力 约为25100mmHg，要防止负压过大过猛。 回收量：中叶或舌叶灌洗回收量应在40%以 上，下叶或其他肺叶为30%以上。内壁涂硅 的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中， 周围宜被冰水（-4）包围，在半小时内送 至实验室，通常在23h内处理。 Flanagan等建议使用BALF的革兰染
12、色， 若发现细胞内细菌，可以诊断肺炎，研究表 明其特异性达90%。比较PSB和BAL，两者 在细菌定量培养方面诊断价值相当，但在病 原菌的快速诊断方面，BAL优于PSB。因此 ，患者已使用抗生素时建议采用BAL。目前 认为，两者联合应用可以互补，较单独使用 效果更好。 经纤维支气管镜采样 ，在肺 感染 病原学诊断中具有重要的应用价值，适 用于病原菌复杂的肺感染的诊断。 经皮针吸肺活检 虽然保护性毛刷和BAL大大提高了下呼吸道感染的病 原体确诊的敏感性和特异性，但仍不是诊断肺炎的金 标准。肺活检由于直接取到病变的肺组织，避免了口 咽部寄居菌的污染，而且可以结合病理检查，因此是 诊断肺炎的金标准。
13、但肺活检是有创检查，应用时应 详细交代这项检查的可行性和风险，在征得病人及家 属同意后进行。在取得肺组织标本后，标本一分为二 ，一份送病理检查，作HE染色、银染及抗酸染色；另 一份送微生物实验室，先作组织压片、染色直接镜检 找卡氏肺孢子虫、军团菌及真菌。然后将肺组织研磨 作普通细菌、分支杆菌、真菌、支原体、衣原体和病 毒的培养。 经验治疗 在临床上常见的细菌感染治疗方案 每要根据致病菌种类和药敏试验的结果 来制定或/和修正给药方案，故病原学诊 断对于合理应用抗生素具有重要的指导 意义。但多数情况下在获得阳性培养包 括血液、体液、组织液等和药敏结果前 ，临床医生须根据病史、症状、体征以 确定感染部位、感染性质等，来制定用 药方案，称之为经验治疗。 采取经验性药物治疗后应尽早开展病原 学诊断检查，以便及时指导调整抗生素 药物使用。 总 结 1 .重视下呼吸道感染病原学的诊断 2.原则上应该按照先易后难，先无创 后有创的原则选择不同的诊断方。 3.合理应用抗菌素防止耐药菌产生
